You are here

NVK werkboek kinderhematologie

logo NVKHet werkboek Kinderhematologie is door leden van de sectie Benigne Hematologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) opgesteld en wordt door hen onderhouden. Het werkboek bevindt zich op de webserver van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH). De NVvH heeft het werkboek Kinderhematologie echter niet geautoriseerd. De NVvH is tevens niet betrokken geweest bij de samenstelling van het werkboek en is niet verantwoordelijk of aansprakelijk voor de aangeboden informatie. Klik hier om contact op te nemen met de redactie.

Stollingsstoornis op basis van Vitamine K deficiëntie

23 september 2012

Auteur: N. Dors


Inleiding

Bij niet septisch zieke zuigelingen, ouder dan 2 weken met een verhoogde

bloedingsneiging, is vitamine K-deficiëntie de meest voorkomende oorzaak van een verworven coagulopathie. Dit kan ontstaan ondanks adequate vitamine K-profylaxe.

Ernstige bloedingen bij een late vitamine K deficiëntie kunnen worden voorkomen door een adequate reactie op waarschuwingsbloedingen, zoals slijmvliesbloedingen, bloedingen van de navelstomp, hematomen of andere prodromale verschijnselen, zoals niet goed groeien, persisterende icterus of voedingsproblemen als uiting van onderliggende pathologie. Bij elke zuigeling met een verhoogde bloedingsneiging, is na het uitsluiten van non-accidenteel letsel, direct stollingsonderzoek geïndiceerd.  

Differentiaal diagnostisch kan bij de zuigeling gedacht worden aan een eerste uiting van een congenitale stollingsafwijking (bijvoorbeeld hemofilie of Ziekte van von Willebrand. Bij een zieke zuigeling met een (verdenking op) sepsis kan de hemorrhagische diathese veroorzaakt worden door diffuse intravasale stolling.

Bij oudere, klinisch niet zieke kinderen kan differentiaal diagnostisch met name gedacht worden aan leverfalen, een congenitale stollingsstoornis, medicatiegebruik (o.a. acenocoumarol, anti-epileptica) , chronische diarree of malabsorptie bij bijvoorbeeld cystic fibrosis of Shwachman Diamond Syndroom of vetstofwisselingsstoornissen (zoals syndroom van Zellweger; vaak combinatie van leverfalen en malabsorptie). 

Sinds de landelijke invoering in 1990 van vitamine K-profylaxe vanaf de geboorte tot de leeftijd van drie maandenbij kinderen met borstvoeding,, is de incidentie van vitamine K-deficiënte bloedingen bij zuigelingen sterk afgenomen (van 10-20 per 100.000 levend geborenen naar 1:100.000 levengeborenen). In 2010 is op advies van de Gezondheidsraad de dagelijkse profylactische dosering van vitamine K verhoogd met als doel deze incidentie nog verder te verlagen. Momenteel is het beleid als volgt: bij de geboorte 1 mg oraal en vanaf dag 8: 1 dd 150 mcg tot de leeftijd van 3 maanden. Bloedingen door malabsorptie of gestoorde utilisatie van vitamine K bij leverproblemen kunnen echter nog steeds ontstaan. Adequate en snelle diagnostiek met alertheid t.a.v. waarschuwingsbloedingen kan dit voorkomen.

Pathofysiologie

Bloedingen op basis van een vitamine K deficiëntie worden veroorzaakt door inadequate activiteit van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren (factor

II, VII, IX en X). Vitamine K is noodzakelijk voor de carboxylering van de glutaminezuurgroep van deze factoren, waardoor zij biologisch actief worden en binden aan de fosfolipidenoppervlakte van endotheelcellen en trombocyten. In afwezigheid van vitamine K circuleren inactieve, niet-gecarboxyleerde stollingsfactoren II, VII, IX en X (proteins induced in vitamin K abscence of PIVKA’s). De essentiële rol van vitamine K bij de synthese van deze stollingsfactoren (en de antitrombotische factoren proteïne C en proteïne S) werd in 1935 ontdekt door de Deense wetenschapper Dam. In dierexperimenten ontdekte hij dat het ontbreken van een vetoplosbare substantie een verhoogde bloedingsneiging veroorzaakt. Vanwege de betrokkenheid bij de ‘Koagulation’ werd deze stof vitamine K genoemd.

Stollingsfactoren passeren de placenta niet; de zuigeling is afhankelijk van zijn

eigen synthese. Vitamine K passeert de placenta in zeer kleine hoeveelheden waardoor de voorraad van een neonaat beperkt is. Voor de synthese van de vitamine K-afhankelijke factoren is direct postpartum vitamine K-inname via de voeding noodzakelijk. Onderzoek heeft aangetoond dat borstvoeding een lage concentratie vitamine K bevat. De plasmaconcentratie van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren zijn post partum fysiologisch verlaagd (40-70% van de waarde van volwassenen). Hierdoor is zowel de PT als APTT bij neonaten licht verlengd. Binnen 3 maanden bereiken de vitamine K afhankelijke factoren  volwassenen waarden.

naar boven naar boven

Kliniek

Bij zuigelingen worden bloedingen door vitamine K deficiëntie ingedeeld  

naar tijdstip van optreden:  het vroege type (binnen 24 uur), het klassieke type (tussen de 1e en 7e dag post partum) en het late type (vanaf de 2e levensweek tot 6 maanden) (zie tabel 1). Bij oudere kinderen zijn slijmvliesbloedingen of perioperatieve bloedingen soms  een aanwijzing voor een stollingsstoornis op basis van een vitamine K deficiëntie.

naar boven naar boven

Diagnostiek

Aanvullend onderzoek met een verlengde PT bij een normaal trombocytenaantal en normaal fibrinogeen is een sterke aanwijzing voor vitamine K deficiëntie. Bij een ernstig vitamine K tekort zal ook de APTT sterk verlengd zijn. Het geven van vitamine K en het daarna normaliseren van de PT en APTT is bewijzend. Een verlaagd factor VII ( met 4-6 uur de kortste halfwaardetijd van de vitamine K afhankelijke factoren) in combinatie met een normaal factor V (dit sluit een leversynthesestoornis uit) en eventueel Proteins Induced in Vitamin K Absence (PIVKA’s) kunnen worden bepaald ter ondersteuning van de diagnose. Indien een vitamine K deficiëntie wordt gevonden, is verder onderzoek naar de oorzaak hiervan belangrijk. Op neonatale leeftijd is aanvullend onderzoek naar neonatale cholestase, hepatitiden, stofwisselingsstoornissen en malabsorptie (CF, pancreasfalen bij Shwachman Diamond Syndroom) noodzakelijk (link naar werkboek kindergastroenterologie. Op oudere leeftijd is onderzoek naar leverfalen en malabsorptie of medicijngebruik (o.a. anti-epileptica) aan te raden.

naar boven naar boven

Behandeling

Vanwege het trage effect van vitamine K toediening (effect te verwachten na 4-6 uur bij orale inname, intraveneus waarschijnlijk sneller), is het in geval van een ernstige bloeding geïndiceerd om snel de deficiëntie op te heffen door toediening van protrombineconcentraat (CofactR) (100 eenheden factor IX/kg) of fresh frozen plasma (FFP;10-15 ml/kg). Neem vooraf altijd een buis spijtcitraat af voor verdere stollingsdiagnostiek. Vervolgens moet aanvullend onderzoek uitgevoerd worden naar de onderliggende oorzaak van de vitamine K deficiëntie. 

Bij onduidelijke oorzaak of sterke verdenking op malabsorptie is intraveneuze toediening van vitamine K als eerste behandeling gewenst (www.kinderformularium.nl/search/stof.php?id=578).

Na bekend zijn van de oorzaak, kan de hoeveelheid vitamine K berekend worden op gewicht www.kinderformularium.nl/search/stof.php?id=578 of getitreerd op uitslagen van stollingstijden (PT en APTT).

naar boven naar boven

Valkuilen

Bij een neonaat zijn de plasmaconcentraties van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren post partum fysiologisch verlaagd (40-70% van de waarde van volwassenen). Deze bereiken binnen 3 maanden de volwassen waarden.

  • Bij leverfalen zal er sprake zijn van verminderde synthese van stollingsfactoren (oa ook factor V) en verminderde utilisatie van vitamine K. Check dus altijd ook leverfunctie door bepaling van factor V en VII, albumine en ammoniak  bij twijfel over leversynthesefunctie. Therapeutisch zal vitamine K suppletie bij leverinsufficiëntie nooit voldoende zijn om de stollingstijden te normaliseren (zie leverfalen).

naar boven naar boven


Literatuur

Brenner, B. Kuperman,, A., Watzka en Oldenburg, J. Vitamin K dependent Coagulation factor deficiency. Sem Thromb Hemostastis 2009 35, 439-446

Khair,K.Leisner, R. Bruising and bleeding in infants and children: a practical approach. Br Journ Haematol. 2006, 133, 221-31

Gezondheidsraad. Briefadvies over vitamine K suppletie bij zuigelingen. www.gezondheidsraad.nl 29 juni 2010 http//www.gezondheidsraad.nl/sites/default/21011%20vitamneK%20.pdf

 

Tabel 1 - Vitamine K deficientie bij neonaat

 

(Bron: Dors, Peters, Smiers van Ommen, NTvH 2008, )