You are here

Juridisch

De juridische status van richtlijnen

Inleiding

Een richtlijn is een “document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers”.[1]

De naamgeving is niet beslissend bij de beoordeling van de juridische status. Richtlijnen, richtsnoeren, gedragsregels, standaarden, aanbevelingen en protocollen; allen zijn “enigerlei handelingsinstructie voor zorgvuldig professioneel handelen in de zorg”. [2]

Het primaire doel van richtlijnen is het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Afgeleide doelen zijn: effectiviteit, veiligheid, patiënt-/cliëntgerichtheid, efficiëntie, tijdigheid, gelijkheid.

  • De individuele arts gebruikt de richtlijn als ondersteuning bij de besluitvorming over behandeling;
  • De beroepsgroep kan richtlijnen gebruiken bij onderwijs en nascholing of bij het opstellen van samenwerkingsafspraken;
  • Voor een rechter is een richtlijn de uitdrukking van het zorgvuldig professioneel medisch handelen (medisch-professionele standaard);
  • Voor zorgverzekeraars kunnen richtlijnen een middel zijn om afspraken te maken in het kader van contracten of budgetten;
  • Voor de overheid kunnen zij worden gebruikt om besluiten te nemen over de inhoud van het basiszorgpakket en welke zorg voor vergoeding in aanmerking komt.

Gebondenheid arts

Een richtlijn is geen bindend wettelijk voorschrift. Een richtlijn dient in beginsel echter wel in acht te worden genomen (dus: bindend, tenzij …).

“In beginsel in acht nemen” betekent:

  • het afwijken van een richtlijn moet kunnen worden beargumenteerd;
  • afwijking is slechts aanvaardbaar indien dit in het belang van een goede patiëntenzorg wenselijk is;
  • wanneer de omstandigheden van het geval dit eisen moet van de richtlijn worden afgeweken.

Maatstaf is steeds de zorg die in de omstandigheden van het geval van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot mag worden verwacht.

 

Jurisprudentie

  1. Voor de rechter zijn richtlijnen een hulpmiddel bij de beantwoording van de vraag of een arts zich als goed hulpverlener heeft gedragen.
  2. Onderscheid wordt gemaakt tussen instellingsrichtlijnen en richtlijnen van de gehele beroepsgroep. Bij instellingsprotocol geldt: afspraak is afspraak. Alleen een gemotiveerde en op de individuele patiënt toegesneden afwijking is mogelijk. Voorschriften in een instellingsprotocol gelden ook indien in landelijke richtlijnen (nog) geen consensus is bereikt over dit specifieke voorschrift.
  3. De patiënt dient het causaal verband tussen de schade en het afwijken van de richtlijn/protocol aan te tonen. Als een voorschrift in een protocol er toe dient om tegen een specifiek risico te beschermen en dit risico voltrekt zich, dan is de arts gehouden te bewijzen dat een causaal verband ontbreekt (Hoge Raad, 2 maart 2001, LJN: AB0377).

Een richtlijn hoeft, mede met het oog op de praktische hanteerbaarheid ervan, niet te vermelden wat artsen op grond van hun vakkennis al zouden moeten weten (Hoge Raad, 1 april 2005, LJN: AS6006).

De richtlijn moet zorgvuldig zijn opgesteld en medisch-wetenschappelijk houdbaar zijn. Civielrechtelijke aansprakelijkheid van de opstellers is niet uitgesloten, maar wordt niet snel aangenomen (Rechtbank Utrecht, 3 november 1994; TvGR 1995/39).

 

Landelijke richtlijnen versus lokale protocollen

Richtlijnen (landelijk; beroepsgroep). Voor richtlijnen geldt dat er aantoonbaar "medische consensus" dient te bestaan binnen de beroepsgroep. Dit vereist inspanningen bij het opstellen en up-to-date te houden. Dit laatste kan bij “papieren” richtlijnen problematisch zijn. Daarom zullen niet up-to-date richtlijnen nauwelijks nog een juridische status hebben.

De consensus kan worden ingevuld door directe instemming van de beroepsgroep (goedkeuring door ledenvergadering NVvH) of door voorafgaande mogelijkheid tot het leveren van commentaar.

Bij richtlijnontwikkeling wordt bij voorkeur zoveel mogelijk gewerkt volgens de methode van de Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO). Wanneer er onvoldoende literatuur bestaat met een hoog "level of evidence", zal (een deel van) de richtlijn op basis van consensus worden opgesteld.

Lokale protocollen berusten op een in de instelling bestaande consensus van de daar werkzame artsen. Het zijn vaak geen richtlijnen voor algemeen gebruik; ze zijn opgesteld aan de hand van de beschikbare infrastructuur en mogelijk ook lopend onderzoek. Zijn het wel richtlijnen voor algemeen gebruik, dan dienen ze een invulling van de norm van goed hulpverlenerschap en de professionele standaard te zijn (“state of the art”; wetenschappelijk houdbaar).

Voorschriften in een protocol geven een invulling aan de geneeskundige behandelingsovereenkomst die bestaat tussen patiënt en arts, of tussen patiënt en ziekenhuis. Afwijken van (een specifiek voorschrift in) een protocol is in beginsel dan ook niet mogelijk. Het niet-gemotiveerd afwijken van een door (artsen binnen een instelling) vastgesteld protocol geldt als een toerekenbare tekortkoming jegens de patiënt (Hoge Raad 2 maart 2001, LJN: AB0377). Het maakt daarbij niet uit of het protocol afwijkt van een landelijke richtlijn.

 

Afwijken van een richtlijn

Het verdient voor een arts aanbeveling om afwijkingen ten opzichte van richtlijn (of protocol) gemotiveerd vast te leggen in het patiëntendossier. Hiermee wordt aangetoond dat ten tijde van het nemen van de beslissing van een protocol/richtlijn af te wijken, een bewuste afweging is gemaakt (en men dus niet is “vergeten” na te gaan of er een richtlijn / protocol bestond). 

 

Regieraad

De Regieraad heeft in maart 2010 het rapport “Richtlijn voor Richtlijnen” uitgebracht. Het rapport bevat adviezen met criteria die aan de ontwikkeling, het onderhoud en de implementatie van een landelijke richtlijn gesteld zouden moeten worden. Dit rapport is door een onafhankelijke werkgroep onder auspiciën van de Regieraad uitgebracht en door de Regieraad voorzien van een advies. De Regieraad is ingesteld door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en bestaat uit onafhankelijke deskundigen die op persoonlijke titel zijn benoemd. 

Volgens de Regieraad bleken initiatieven om het onderhoud van richtlijnen te delen en gezamenlijk aan te pakken onvoldoende te werken. Vandaar dat de Regieraad een concept “Top 100 van aandoeningen” (voor NVvH: Ziekte van Kahler en (non) Hodgkin lymfomen) en een top 25 van “niet-aan-specifieke-aandoeningen-gerelateerde-onderwerpen (NASAGO's) heeft opgesteld (voor NVvH: bloedtransfusie, anti-stolling).

De Regieraad stimuleert het veld deze lijst te gebruiken bij het agenderen van richtlijnonderwerpen, waarbij niet alleen eerste en tweede lijn hun onderwerpen beter op elkaar afstemmen, maar ook de care en de preventie een plaats krijgen. De lijst met onderwerpen worden in 2010 en 2011 in het veld bediscussieerd en verder aangescherpt.

In 2009 heeft de Regieraad de behoeften en wensen van het veld en wat er al gebeurt op het gebied van richtlijnontwikkeling, implementatie, patiënten/ cliëntenperspectief, veiligheid en doelmatigheid in kaart gebracht. In 2010 heeft de raad op basis van deze inventarisaties en vragen van de Minister en het veld een aantal zaken opgepakt, zoals een visie op de richtlijnontwikkeling in Nederland, inclusief de financiering daarvan; een blauwdruk voor richtlijnontwikkeling 'Richtlijn voor Richtlijnen' (www.regieraad.nl). [Het document van de Regieraad kent inmiddels een derde editie (2012)]



 


 

[1] “Richtlijn voor richtlijnen”, Regieraad (2010) 

[2]“ Richtlijnen voor verantwoorde zorg”, Preadvies vereniging voor gezondheidsrecht (2000)