Anemieën


Wat is een anemie?

Bij een anemie ("bloedarmoede") bevat het bloed een te laag aantal rode bloedcellen of een te laag gehalte aan hemoglobine (Hb), een zuurstoftransporterend en ijzerhoudend eiwit ín de rode bloedcellen.

naar boven naar boven

Wat zijn mogelijke oorzaken?

Er zijn verschillende oorzaken voor het ontstaan van een anemie:

Verhoogd verlies van rode bloedcellen.

Dit kan het gevolg zijn van acuut bloedverlies (een ernstig ongeval, operatie of bevalling) of chronisch bloedverlies (ontstekingen of tumoren in het maag-darmkanaal of urinewegen, hevige menstruaties, ga naar TTP).

Onvoldoende aanmaak van rode bloedcellen

Dit kan worden veroorzaakt door:

  • onvoldoende vorming in het beenmerg. Lees verder bij: ga naar aplastische anemie
  • een tekort aan de  bouwstoffen in de voeding die nodig zijn voor de aanmaak van rode bloedcellen (ijzer, foliumzuur, vitamine B12)
  • een verdringing van gezond beenmerg waardoor de aanmaak van bloedcellen in het gedrang komt (bij oncologische aandoeningen als leukemie, MDS, lymfeklierkanker, myeloproliferatieve aandoeningen of de ziekte van Kahler).

Verhoogde afbraak van rode bloedcellen (= hemolytische anemie)

Een hemolytische anemie is een zeldzame vorm van bloedarmoede waarbij de rode bloedcellen worden vernietigd (= hemolyse) vóór hun normale levensduur is verstreken. Gezonde rode bloedcellen worden meestal na ongeveer 4 maanden uit het lichaam verwijderd. Bij een hemolytische anemie, breekt het lichaam de rode bloedcellen sneller af dan het beenmerg ze kan vervangen. 

naar boven naar boven

Indeling van de hemolytische anemieën

Een hemolytische anemie kan al dan niet erfelijk zijn, of op latere leeftijd ontstaan.

Erfelijke vormen

De erfelijke vormen van hemolyse kunnen het gevolg zijn van afwijkingen van het celmembraan (het buitenste omhulsel van de cel), de chemie binnen in de cel, of de productie van abnormale vormen of hoeveelheden hemoglobine.  De abnormale cellen raken beschadigd en worden in de bloedbaan vernietigd. Ook kan het zijn dat het immuunsysteem van het lichaam de eigen rode bloedcellen als lichaamsvreemd herkent, waarna de cellen door de milt uit de bloedbaan worden weggevangen:

De erfelijke hemolytische anemieën vereisen een levenslange behandeling. 

Niet-erfelijke vormen

Een niet-erfelijke (verworven) hemolytische anemie kan geleidelijk ontstaan, maar zich ook zeer snel ontwikkelen. Het verloop van hemolytische anemie, hangt af van de oorzaak en de ernst van de anemie. Een milde vorm van hemolytische anemie heeft vaak geen behandeling nodig. Ernstige hemolytische anemieën kunnen echter levensbedreigend zijn als ze niet worden behandeld. De verworven hemolytische anemieën kunnen ontstaan doordat de rode bloedcellen worden afgebroken onder invloed van:

  • Door een gebrek aan bepaalde eiwitten in de rode bloedcel ontstaan rode bloedcellen die afwijkingen aan de celwand vertonen. Het lichaam vernietigt deze cellen sneller dan normaal. De vernietiging kan zich continu voordoen of plotseling optreden: ga naar Paroxismale Nachtelijke Hemoglobinurie
  • Bij een autoimmuun hemolytische anemie vernietigt het afweersysteem van het lichaam de rode bloedcellen door de vorming van afweerstoffen tegen de rode bloedcellen. Dit kan ook voorkomen bij het gebruik van bepaalde geneesmiddelen: ga naarAuto-immuun hemolytische anemie
  • mechanische oorzaken. Schade aan de celwanden (membranen) van rode bloedcellen kan het gevolg zijn van veranderingen in de kleine bloedvaten. Een kunstmatige hartklep kan schade aan de celwanden van rode bloedcellen veroorzaken en ook de hart-long machine kan tijdens open-hart chirurgie de celwanden beschadigen. Schade kan ook optreden bij vrouwen met een verhoogde bloeddruk tijdens de zwangerschap, of in de ledematen van deelnemers aan marathons of andere inspannende activiteiten.
  • andere oorzaken. Malaria, "blackwater fever", door teken overgedragen ziekten, slangegif en bepaalde chemicaliën kunnen de rode bloedcellen aanvallen en vernietigen waardoor een hemolytische anemie optreedt.

naar boven naar boven

Is een anemie te behandelen?

De behandeling van bloedarmoede is afhankelijk van de aard, de oorzaak en de ernst van de aandoening. Het doel van de behandeling is het vergroten van de hoeveelheid zuurstof die het bloed kan vervoeren door het aantal rode bloedcellen en / of het hemoglobine gehalte in het bloed op niveau te brengen.  Omdat in sommige gevallen de anemie het gevolg is van een ziekte, zal ook altijd de oorzaak worden opgespoord en de onderliggende aandoening worden behandeld.

Supplementen of aangepaste voeding

Een gebrek aan bepaalde vitaminen of ijzer, kan met behulp van supplementen of een aangepaste voeding worden aangepakt.

Geneesmiddelen

Soms worden geneesmiddelen voorgeschreven die het aantal rode bloedcellen in het lichaam kunnen verhogen of de onderliggende oorzaak van de bloedarmoede behandelen:

  • antibiotica om infecties te behandelen
  • hormonen bij de behandeling van zware menstruaties
  • erytropoëtine dat het lichaam stimuleert meer rode bloedcellen aan te maken
  • geneesmiddelen die voorkomen dat het immuunsysteem de eigen rode bloedcellen vernietigt
  • chelatietherapie (= zuivering van het bloed) bij loodvergiftiging

Bloedtransfusie

Bij een ernstige anemie of ernstig acuut bloedverlies is een bloedtransfusie een vaak gebruikte therapie

Andere opties

Andere behandelingsopties worden bij de specifieke anemieën besproken.

naar boven naar boven

 

 

Aplastische anemie


Wat is aplastische anemie (AA)?

AA is een zeldzame ziekte van het beenmerg. De levensduur van bloedcellen is kort, het lichaam heeft daarom behoefte aan een constante levering van nieuwe bloedcellen. Bij aplastische anemie maakt het beenmerg echter veel minder rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes aan dan het lichaam nodig heeft. De bloedcellen die worden aangemaakt zijn wel normaal.

Aplastische anemie kan op elke leeftijd voorkomen. In Nederland wordt de ziekte jaarlijks bij 45 mensen vastgesteld. In de meeste gevallen is onbekend wat de oorzaak van aplastische anemie is. De aandoening kan echter veroorzaakt worden door hoge doses straling of bepaalde chemische stoffen of virussen. Er zijn aanwijzingen dat aplastische anemie een auto-immuunziekte is, waarbij het immuunsysteem het eigen beenmerg aanvalt. Een aantal vormen van aplastische anemie is aangeboren.

Erfelijke factoren

Het is bekend dat een aantal erfelijke aandoeningen de stamcellen kunnen beschadigen en kunnen leiden tot aplastische anemie: Fanconi anemie, Diamond-Blackfan anemie en het Shwachman-Diamond syndroom.

Deze erfelijke anemieën horen echter meer thuis in de Kindergeneeskunde. Voor meer informatie verwijzen wij naar de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en het European Fanconi Anemia Center Amsterdam.

naar boven naar boven

Symptomen

Symptomen van aplastische anemie worden veroorzaakt door de te lage aantallen bloedcellen:

  • vermoeidheid, kortademigheid, zwakte en bleekheid door een laag aantal rode bloedcellen
  • frequente of ernstige infecties door lage aantallen witte bloedcellen
  • verhoogde kans op bloedingen (blauwe plekken en kleine rode vlekken onder de huid (petechiën) of bloedingen die moeilijk te stelpen zijn) door lage aantallen bloedplaatjes

Bij Fanconi anemie is de kans op geboorteafwijkingen en ontwikkelingsproblemen groter en kunnen ook nog de volgende symptomen worden gezien bij pasgeborenen:

  • Bot- of skeletafwijkingen
  • Oog- en oorafwijkingen
  • Huidverkleuringen
  • Nierproblemen
  • Aangeboren hartafwijkingen

naar boven naar boven

Diagnose

  • Anamnese 
  • Lichamelijk onderzoek - op tekenen van anemie en beenmergfalen, maar ook op afwijkingen die al bij de geboorte aanwezig waren
  • Beenmergonderzoek - Bij aplastische anemie bevatten de beenmergmonsters lage aantallen cellen. Op basis van het aantal cellen, wordt de diagnose matige, ernstige of zeer ernstige aplastische anemie gesteld. Matige aplastische anemie kan zich in de loop van de tijd ontwikkelen tot de ernstige vorm. Daarom zal gelet worden op tekenen dat de ziekte aan het veranderen is
  • Laboratoriumonderzoek: bloedonderzoek om andere aandoeningen zoals Paroxysmale Nachtelijke Hemoglobinurie (PNH) uit te sluiten, of om bepaalde oorzaken als hepatitis of andere virusinfecties op te sporen
  • Genetische test bij kinderen naar de aanwezigheid van het Fanconi anemie gen

naar boven naar boven

Vooruitzichten

Verworven aplastische anemie

Bij aplastische anemie wordt een onderscheid gemaakt op grond van de volgende criteria:

  • aplastische anemie (AA)
  • (zeer) ernstige aplastische anemie ((V)SAA)
    • minder dan 25% beenmergcellen
    • aantal granulocyten minder dan 0,5 miljard/liter bloed 
    • aantal trombocyten lager dan 20 miljard/liter bloed
    • anemie met minder dan 0,1 % reticulocyten (dit zijn onrijpe bloedcellen).

Een patiënt met een matige aplastische anemie kan met weinig klachten door het leven gaan. Bij een patiënt met een (zeer) ernstige aplastische anemie, kunnen de infecties of de bloedingen levensbedreigend zijn en is onmiddellijk medisch handelen geboden.

Fanconi anemie

Een patiënt met deze erfelijke vorm van aplastische anemie wordt - naast de verschijnselen die gepaard gaan aan aplastische anemie -  ook geconfronteerd met een groter risico op het ontstaan van bepaalde vormen van kanker. Ongeveer 10 procent van de patiënten ontwikkelt leukemie. Volwassenen patiënten met Fanconi anemie lopen een grotere kans om een solide tumor te ontwikkelen (vooral in de mond, tong, keel of slokdarm) dan patiënten die niet aan Fanconi anemie lijden. Vrouwelijke patiënten hebben een groter risico tot het ontwikkelen van tumoren in de voortplantingsorganen.

Fanconi anemie is een onvoorspelbare ziekte. De gemiddelde levensverwachting voor mensen met Fanconi anemie  is 20 tot 30 jaar. De meest voorkomende oorzaken van sterfte in verband met Fanconi anemie zijn beenmergfalen, leukemie en solide tumoren. 

naar boven naar boven

Behandeling

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de aanbevelingen die hierna worden gegeven

De behandeling van aplastische anemie kan bestaan uit bloedtransfusies of medicijnen. Deze behandelingen zijn erop gericht complicaties te voorkomen of te beperken en de symptomen te verlichten. De aandoening kan alleen worden genezen met een stamceltransplantatie.

Bloedtransfusie

Patiënten met een milde of matige aplastische anemie hebben zolang hun toestand stabiel is, vaak geen behandeling nodig. Bij een (zeer) ernstige aplastische anemie is dringend behandeling nodig - in de vorm van bloedtransfusies - om het aantallen bloedcellen op een aanvaardbaar niveau te brengen

Medicijnen

De behandelend arts kan bepaalde geneesmiddelen voorschrijven die het beenmerg stimuleren tot de aanmaak van bloedcellen (bijvoorbeeld erythropoiëtine of groeifactoren als G-CSF).

Patiënten die niet in aanmerking komen voor een stamceltransplantatie, krijgen vaak geneesmiddelen voorgeschreven om het afweersysteem te onderdrukken. Deze geneesmiddelen moeten ervoor zorgen dat het lichaam niet langer de eigen cellen aanvalt en vernietigt (bijvoorbeeld een combinatie van antithymocyte globuline (ATG), ciclosporine, en methylprednisolon). Het kan soms een paar maanden duren voor deze geneesmiddelen effect hebben, maar áls de aantallen bloedcellen stijgen, verminderen de symptomen. De geneesmiddelen moeten vaak langdurig gebruikt worden en kunnen de ziekte niet genezen.

Wanneer door een laag aantal witte bloedcellen het risico op infecties toeneemt, kunnen antibiotica en antivirale geneesmiddelen worden voorgeschreven om infecties te voorkomen en behandelen.

Stamceltransplantatie

De enige manier om te genezen van aplastische anemie, is door het ondergaan van een ga naarstamceltransplantatie (SCT). Niet iedereen komt in aanmerking voor een SCT. De voorbereidende behandelingen zijn voor oudere patiënten of patiënten met een slechte algehele conditie, vaak een te zware belasting.

naar boven naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

De behandeling van verworven ernstige aplastische anemie bij patiënten die niet in aanmerking komen voor een allogene stamceltransplantatie bestaat uit middelen die het afweersysteem onderdrukken zoals ATG in combinatie met ciclosporine (zie behandeling). Uit verschillende studies is gebleken dat ATG dat is vervaardigd via immunisatie (= het vervaardigen van afweerstoffen) van paarden, effectiever is dan ATG geproduceerd door immunisatie van konijnen. Is paard-ATG niet voorradig dan heeft behandeling met konijn-ATG de voorkeur boven geen behandeling. 

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

www.aaenpnh.nl (Stichting AA & PNH / Contactgroep AA & PNH)

www.bloedziekten.nl (Stichting zeldzame bloedziekten)

www.shwachman.nl (Shwachman Syndroom Support Holland)

naar boven naar boven

 

Sikkelcelziekte


Wat is sikkelcelziekte?

Sikkelcelziekte is een ernstige erfelijke ziekte waarbij abnormaal hemoglobine wordt aangemaakt (= hemoglobinopathie). Door dit abnormale hemoglobine ontwikkelen zich rode bloedcellen die de vorm van een sikkel hebben (de vorm van een "C").  Deze sikkelcellen bewegen zich door hun vorm niet zo gemakkelijk door de bloedvaten, zijn minder flexibel en hebben de neiging samen te klonteren. Deze klontjes blokkeren de bloedstroom en kunnen pijn, ernstige infecties en orgaanschade veroorzaken.

Normaal gesproken circuleren de rode bloedcellen ongeveer 120 dagen in de bloedbaan.  Zij vervoeren zuurstof en verwijderen kooldioxide (een afvalproduct) uit het lichaam. Bij sikkelcelziekte verdwijnen de sikkelcellen meestal al na ongeveer 10 tot 20 dagen. Het beenmerg kan niet snel genoeg voldoende nieuwe rode bloedcellen produceren om de afgebroken cellen te vervangen en er ontstaat bloedarmoede.

Sikkelcelziekte is een erfelijke ziekte. Mensen worden met de ziekte geboren en kunnen niet genezen. Sikkelcelziekte wordt autosomaal recessief overerfd. Autosomaal betekent dat het een niet-geslachtsgebonden aandoening is. Mannen en vrouwen hebben beiden evenveel kans om de ziekte van hun ouders te erven. Een recessieve aandoening komt alleen tot uitdrukking wanneer men van beide ouders het defecte gen heeft geërfd. Wordt slechts door één ouder een defect gen doorgegeven, dan zal het kind drager zijn van de aandoening en spreken we van "sikkelceltrait". Mensen met sikkelceltrait ondervinden daarvan geen klachten (zie kader 1).

Wereldwijd lijden miljoenen mensen aan sikkelcelziekte en sikkelcel trait. De ziekte komt vooral voor in families die hun wortels hebben liggen in Afrika, Zuid-of Midden-Amerika, Caribische eilanden, mediterrane landen (zoals Turkije, Griekenland en Italië), India en Saudi-Arabië. In Nederland zijn ongeveer 800 patiënten bekend. De ziekte komt evenveel voor bij mannen als bij vrouwen.

Sinds 1 januari 2007 worden in Nederland alle pasgeborenen gescreend op sikkelcelziekte.

Voor nadere informatie wordt verwezen naar de websites van de Landelijke Werkgroep Hemoglobinopathie Behandelaren en het Hemoglobinopathieën Laboratorium

Kader 1 - Erfelijkheid en sikkelcelziekte

Sikkelcelziekte is een autosomaal recessieve aandoeningen. Autosomaal betekent dat het een niet-geslachtsgebonden aandoening is. Mannen en vrouwen hebben beiden evenveel kans om de ziekte van hun ouders te erven.

Sikkelcelziekte is een recessieve aandoening die alleen tot uitdrukking komt wanneer men van beide ouders het defecte gen heeft geërfd. Wordt slechts door één ouder een defect gen doorgegeven, dan zal het kind drager zijn van de aandoening en spreken we van "sikkelceltrait".

Erfelijkheid sikkelcelziekte

naar boven naar boven

Symptomen

De klachten en symptomen van sikkelcelziekte variëren. Sommige mensen hebben slechts milde klachten, anderen vertonen zeer ernstige symptomen en moeten vaak in het ziekenhuis worden behandeld. Sikkelcelziekte is aanwezig bij de geboorte, toch vertonen kinderen pas symptomen als ze de leeftijd van 4 maanden bereiken. De meest voorkomende symptomen zijn gekoppeld aan de bloedarmoede en zijn over het algemeen niet ernstig:

  • vermoeidheid, zwakte en bleekheid door een tekort aan rode bloedcellen;
  • aangezien het hart harder moet werken om de verminderde hoeveelheid zuurstof in het bloed rond te pompen, kan een snelle hartslag optreden;
  • geelzucht. Wanneer de rode bloedcellen sterven, geven zij hun hemoglobine af aan de bloedbaan. Het hemoglobine wordt door het lichaam afgebroken tot een geel afvalproduct genaamd bilirubine. Hierdoor kunnen huid en ogen een gelige kleur krijgen en de urine donker kleuren. Bij sommige patiënten is dit vrijwel altijd zichtbaar, maar andere hebben dit alleen in perioden van toegenomen afbraak van de rode bloedcellen;
  • pijn in de bovenbuik. Door het verhoogd gehalte aan bilirubine in het bloed (uit de afbraak van rode bloedcellen) dat via de galwegen wordt afgevoerd, kunnen zich pijnlijke galstenen ontwikkelen. 

Kenmerkend voor sikkelcelziekte zijn de pijnaanvallen die kunnen optreden. Door de afwijkende vorm van de sikkelcellen, hebben de rode bloedcellen de neiging samen te klonteren. Deze klontjes blokkeren de bloedstroom en kunnen door het zuurstof gebrek dat optreedt in de achterliggende weefsels, pijnaanvallen veroorzaken. Deze pijn wordt een "sikkelcel-crise"genoemd en treedt vooral op in de botten, maar ook in de longen en buik.

Andere complicaties die kúnnen optreden zijn:

  • Zwelling en pijn in de handen en voeten: "hand-foot syndrome". Dit is een vorm van sikkelcelcrise die vooral op jonge kinderleeftijd optreedt. 
  • Miltsequestratie. Normaal gesproken filtert de milt abnormale rode bloedcellen en micro-organismen uit het bloed en helpt bij het bestrijden van infecties.  In sommige gevallen vangt de milt bloedcellen weg die eigenlijk nog in de bloedbaan zouden moeten circuleren. Hierdoor raakt de milt vergroot en ontstaat bloedarmoede. Bij een miltsequenstratie gaan Als zich teveel sikkelcellen in de milt ophopen waardoor er een snelle zwelling van de milt ontstaat en het bloedgehalte snel daalt. Patiënten dienen dan bloedtransfusies te krijgen. Dit is een complicatie die zich ook vooral op de kinderleeftijd voordoet. Het is van belang te realiseren dat door de opname van sikkelcel- cellen de milt bij sikkelcel patiënten al op jonge leeftijd niet goed meer functioneert en sikkelcel patiënten gevoeliger zijn voor levensbedreigende infecties. Hiervoor moeten antibiotica worden gebruikt en vaccinaties worden gegeven.
  • Infecties die kunnen ontstaan doordat de milt beschadigd is geraakt door de sikkelcellen, zijn vooral: longontstekingen, hersenvliesontsteking (meningitis) en malaria
  • Functieverlies van de lever door een lever crise of infectie met het hepatitis virus
  • Lever-, of hartfalen door ijzerstapeling ten gevolge van veelvuldige bloedtransfusies
  • Open wonden (ulcera's) van de huid aan de onderbenen 
  • Sikkelcelcrise van de longen ("acute chest syndrome" = ACS). Dit is een levensbedreigende aandoening vergelijkbaar met longontsteking. De aandoening wordt veroorzaakt door sikkelcellen die zich in de kleine bloedvaten van de longen bevinden en wordt veroorzaakt door infectie, botcrise of na operatieve ingrepen door slecht doorzuchten.
  • Pulmonale hypertensie. Door schade aan de kleine bloedvaten in de longen wordt het voor het hart moeilijker bloed via de longen rond te pompen. Hierdoor stijgt de bloeddruk in de longen. Dit wordt pulmonale hypertensie genoemd. Kortademigheid bij inspanning is het belangrijkste symptoom.
  • Beroertes waarbij een bloedvat wordt geblokkeerd of waarbij een bloedvat barst. Een beroerte kan leiden tot blijvende hersenschade, langdurige arbeidsongeschiktheid, verlamming (een onvermogen om te bewegen), of de dood. Ter voorkoming van deze complicatie wordt bij jonge kinderen naar de stroomsnelheid in de bloedvaten van de hersenen gekeken. 
  • Stille beroertes ("silent infarct"). Dit zijn kleine beroertes die ongemerkt ontstaan in de hersenen en bij 10% van de jonge sikkelcelpatiënten kunnenworden aangetroffen. Duidelijk is dat deze stille infarcten niet leiden tot verlammingsverschijnselen, maar wel tot verminderde schoolprestaties.
  • Oogproblemen (= retinopathie) kunnen ontstaan wanneer de sikkelcellen de kleine bloedvaten naar de ogen blokkeren. Dit kan leiden tot nieuwvorming van kwetsbare bloedvaatjes die kunnen bloeden waardoor blindheid kan ontstaan.
  • Ongewenste en pijnlijke erecties (= "priapisme"). Ongeveer 30% van de mannen met sikkelcelziekte geeft aan deze klacht in meer of mindere mate te hebben. Door de chronisch verhoogde bloedafbraak kunnen erecties langdurig aanhouden.
  • Galstenen door een ophoping van het eiwit bilirubine. Bilirubine komt vrij bij de afbraak van hemoglobine uit de afgestorven rode bloedcellen en wordt afgegeven in de gal. Door de hoge concentratie bilirubine in de gal kunnen al op jonge leeftijd galstenen ontstaan die de galwegen kunnen afsluiten of een galblaasontsteking kunnen veroorzaken. Een groot deel van de sikkelcelpatiënten moet om deze reden al op relatief jonge leeftijd een galblaas operatie ondergaan.
  • Nierschade. Door het vastlopen van sikkelcellen in de nieren, verliezen de nieren al op jonge leeftijd een deel van hun concentrerend vermogen. Hierdoor moeten sikkelcelpatiënten, ook als zij weinig drinken, relatief veel urineren. Op jonge leeftijd kan dit leiden tot het vaker in bed plassen dan kinderen zonder sikkelcelziekte. Op oudere leeftijd wordt ook vaak eiwitverlies in de urine gezien als voorbode van verdere nierfunctie verslechtering.
  • Bot problemen. Door afsluiting van kleine bloedvaatjes naar de botten, kan schade aan de botten ontstaan. Vooral de heupkop en schouderkop zijn hier kwetsbaar voor. Een deel van de sikkelcelpatiënten krijgt al op jonge leeftijd te maken met een ernstig aangetaste heupkop die daardoor vervangen moet worden door een kunstheup. De klachten van een aangetaste heup bestaan uit pijnklachten bij het lopen.

Kinderen met sikkelcelziekte groeien vaak langzamer dan andere kinderen en bereiken ook pas op latere leeftijd de puberteit. Volwassenen met sikkelcelziekte zijn vaak slanker of kleiner dan volwassenen zonder sikkelcelziekte.

naar boven naar boven

Diagnose

  • Anamnese 
  • Lichamelijk onderzoek
  • Laboratoriumonderzoek:
    • Volledig bloedbeeld om de aard en ernst van de bloedarmoede vast te stellen
    • Reticulocyten telling. Dit geeft een indicatie van het tempo waarmee het beenmerg nieuwe rode bloedcellen aanmaakt. Reticulocyten zijn jonge rode bloedcellen. Bij sikkelcelziekte is het aantal reticulocyten verhoogd omdat het beenmerg door de versnelde afbraak van de sikkelcellen weer snel nieuwe rode bloedcellen moet aanmaken.
    • Bloeduitstrijkje. Onder de microscoop zijn de abnormaal gevormde sikkelcellen te zien
    • Haptoglobine, bilirubine en onderzoek naar de leverfunctie. Wanneer de rode bloedcellen worden afgebroken, probeert het lichaam het ijzer uit de afgebroken rode bloedcellen te behouden, door het te binden aan een ander eiwit: haptoglobine. Een laag haptoglobine gehalte in het bloed is dus een indicatie zijn voor een verhoogde afbraak van rode bloedcellen. Bilirubine is een bij-product van de afbraak van hemoglobine, maar kan ook ontstaan bij lever of galblaas aandoeningen. Bilirubine kan de ogen en huid geel kleuren. Bij vrijwel alle sikkelcelpatiënten is het haptoglobine sterk verlaagd en het bilirubine verhoogd als teken van versnelde rode bloedcel afbraak 
    • Hemoglobine elektroforese. Via deze test wordt abnormaal hemoglobine opgespoord
    • Genetische (DNA) test naar de aanwezigheid van het sikkelcel gen

naar boven naar boven

Prognose

Sikkelcelziekte is een erfelijke ziekte en kan niet genezen worden. Wel kunnen de symptomen worden verlicht en complicaties worden voorkomen en behandeld.

naar boven naar boven

Behandeling

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de aanbevelingen die hierna worden gegeven

De behandelingen bij sikkelcelziekte zijn erop gericht de symptomen te helpen verlichten en complicaties te voorkomen of onder controle te houden.

Pijnbestrijding

De pijnklachten bij een sikkelcel crise worden behandeld met paracetamol/codeine, NSAID´s of morfine.

Hydratie (vochttoediening)

Vochtverlies bevordert het sikkelen van de rode bloedcellen. Dit dient zoveel mogelijk te worden voorkomen.

Antibiotica

Door eerdere aanvallen op de milt hebben sikkelcelpatiënten een hoger risico op infecties. Daarom moet bij verdenking op een bacteriële infectie meteen gestart worden met antibiotica.  Patiënten moeten ook zijn gevaccineerd met Pneumovax tegen longontstekingen. Deze vaccinatie moet iedere 5 jaar worden herhaald. Kinderen moeten in elk geval tot hun 12e jaar chronisch met antibiotica worden behandeld (penicilline) om infecties te voorkomen. Voor alle sikkelcelpatiënten wordt ook een jaarlijkse griepvaccinatie sterk aanbevolen.

Hydroxyureum

Hydroxyureum (Hydrea) remt de aanmaak van sikkelcellen door het beenmerg door het stimuleren van de aanmaak van zogenaamd foetaal hemoglobine. Dit zijn rode bloedcellen die bij kinderen worden gezien tot een half jaar na de geboorte en die niet kunnen sikkelen. Om deze reden krijgen kinderen met sikkelcelziekte het eerste half jaar van hun leven ook geen sikkelcelcrisen. Hydroxyureum stimuleert de aanmaak van deze rode bloedcellen en vermindert daarmee de kans op sikkelcelcrisen. Helaas reageert niet iedereen op dit middel en gaat het bij sommigen gepaard met misselijkheidsklachten. Hydroxyureum heeft bewezen de frequentie van sikkelcelcrisen te verlagen, evenals het optreden van acuut chest syndroom. Bij kinderen lijkt hydroxyureum ook het ontstaan van orgaanschade zoals uitval van de miltfunctie te kunnen vertragen.

Bloedtransfusies/wisseltransfusies

Om het zuurstoftransport van het bloed te verbeteren, kunnen bloedtransfusies worden gegeven waarbij extra niet sikkelende rode bloedcellen in de bloedbaan worden gebracht. Nadeel van bloedtransfusies is dat er ijzerstapeling in het lichaam kan optreden en het bloed stroperig kan worden. Om dat te voorkomen, wordt vaak besloten tot een erythrocytaferese / wisseltransfusie. Hierbij worden de rode bloedcellen van de patiënt vervangen door rode bloedcellen van een donor. Een nadeel van beide vormen van transfusie is, dat er antistoffen gevormd kunnen worden tegen de toegediende rode bloedcellen. Hierdoor wordt het in de toekomst steeds moeilijker om geschikt bloed te vinden. Indicaties voor acute transfusies of wisseltransfusies zijn een hersenberoerte, ACS, zeer ernstige infectie of een acute operatie. Chronische transfusies worden gegeven ter voorkoming van hersenberoertes bij patiënten die al zo'n beroerte hebbendoorgemaakt of bij patiënten met meerdere episoden van een ACS die niet voorkomen kunnen worden met hydroxyureum hebben een indicatie voor chronische bloed of wisseltransfusie.

IJzerstapeling

Door vele bloedtransfusies kan ijzerstapeling optreden. Het lichaam kan zich niet van dit teveel aan ijzer ontdoen. Het ijzer in de lever kan leiden tot leverschade, leverfalen, leverkanker of levercirrose (=vorming van littekenweefsel in de lever). IJzerstapeling in het hart kan ook leiden tot hartfalen. Ook de productie van hormonen, zoals het schildklierhormoon, geslachtshormonen (oestrogenen (bij de vrouw) en testosteron (bij de man)), bijnierhormonen en insuline kan door ijzerstapeling worden geremd. Verminderde produktie van insuline leidt tot suikerziekte.

IJzer kan uit het lichaam worden afgevoerd met speciale medicijnen. Voorbeelden van deze medicijnen zijn: Desferal, Ferriprox of Exjade.

Ontijzeringstherapie wordt ook wel chelatietherapie genoemd.

naar boven naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

De enige manier om te genezen van sikkelcelziekte is door een beenmerg of stamceltransplantatie waarbij gebruik wordt gemaakt van de stamcellen (de voorlopercellen van alle bloedcellen) van een broer of zuster van de patiënt of een donor uit een internationale donorbank. Er zijn in de wereld slechts enkele honderden patiënten op deze manier behandeld. Afhankelijk van de leeftijd en de mate van schade aan het lichaam door sikelcelziekte, gaat zo’n transplantatie gepaard met complicaties. Een deel van de patiënten kan zelfs aan deze complicaties komen te overlijden. Bij iedere patiënt dient op grond van de schade, leeftijd en de beschikbaarheid van een donor, een afweging te worden gemaakt. In Nederland zijn tot nu toe slechts enkele sikkelcelpatiënten getransplanteerd.

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

www.oscarnederland.nl

naar boven naar boven

Thalassemie


Wat is thalassemie?

Thalassemie is een erfelijke bloedziekte waarbij het lichaam onvoldoende en afwijkend hemoglobine aanmaakt (= hemoglobinopathie). Hemoglobine is een ijzer-rijk eiwit in rode bloedcellen. Het vervoert zuurstof naar alle delen van het lichaam en voert kooldioxide af naar de longen, waar het wordt uitgeademd.

Normaal hemoglobine bevat vier eiwit ketens: twee alpha- en twee bèta-globuline. De twee belangrijkste soorten thalassemie, alpha- en bèta- thalassemie, zijn vernoemd naar gebreken in deze eiwitketens.

Thalassemie is een autosomaal recessieve aandoening (zie kader 1). Patiënten worden met de ziekte geboren en kunnen niet genezen. Wereldwijd lijden miljoenen mensen aan thalassemie. Alpha-thalassemie komt vooral voor in families die hun wortels hebben liggen in Zuidoost-Azïe, India, China of de Filippijnen. Bèta-thalassemie wordt vooral gevonden bij patiënten afkomstig uit gebieden rond de Middellandse Zee (Griekenland, Italïe en het Midden-Oosten) of die van Aziatische of Afrikaanse oorsprong of afkomst zijn.

Alpha-thalassemie

Vier genen (twee van elke ouder) zijn verantwoordelijk voor de aanmaak van voldoende alpha-globuline ketens. De ernst van de aandoening is afhankelijk van het aantal genen dat ontbreekt:

  • Type 2 alpha-thalassemie doet zich voor wanneer één van de genen ontbreekt. Mensen met deze vorm van thalassemie zijn "dragers" en zullen geen klachten ondervinden.
  • Bij type 1 alpha-thalassemie ontbreken twee genen. Dit kan een milde bloedarmoede veroorzaken. Vaak zijn de rode bloedcellen iets kleiner dan normaal. Voor de erfelijkheid is het belangrijk een verschil te maken tussen de (aa/--) en de (a-/a-) vorm. In beide gevallen ontbreken er twee genen, maar de eerste vorm kan wanneer de partner een enkel gen mist, aanleiding geven tot een kind bij wie drie genen ontbreken: HbH ziekte (zie hieronder)
  • Wanneer er drie genen ontbreken, spreken we van de HbH ziekte. Patiënten met deze aandoening hebben symptomen die het meest aan beta-thalassemie intermedia doen denken met een duidelijk anemie een vergrote milt (splenomegalie), vaak galstenen door de verhoogde bloedafbraak met soms geelzucht (icterus) en chronische ulcera (open wonden) aan de benen.
    Patiënten met HbH ziekte kunnen uiteindelijk afhankelijk worden van transfusies. Echter, de wijze waarop de aandoening zich presenteert, kan sterk variëren. De achtergrond is dat door de ernstige verstoring van het evenwicht tussen de alpha-keten productie (nu aangedreven door slechts één gen, in plaats van vier) en een normale bèta-keten productie, leidt tot een ophoping van deze beta-ketens in de rode bloedcellen en de productie van abnormaal "Hemoglobine-H". Dit abnormale hemoglobine is niet goed in staat zuurstof te vervoeren. Daarnaast raakt het celmembraan van de rode bloedcel beschadigd.
  • De meest ernstige vorm van alpha-thalassemie, waarbij alle vier de genen ontbreken,  is bekend als alpha thalassemie major of hydrops foetalis. Baby's met deze aandoening sterven vaak vóór of kort na de geboorte.
Kader 1 - Erfelijkheid en (bèta)thalassemie

Thalassemie is een autosomaal recessieve aandoening. Autosomaal betekent dat het een niet-geslachtsgebonden aandoening is. Mannen en vrouwen hebben beiden evenveel kans om de ziekte van hun ouders te erven.

Dat thalassemie een recessieve aandoening is, blijkt uit het volgende. Vier genen zijn verantwoordelijk voor de aanmaak van voldoende alpha-globuline. De meest ernstige vormen van alpha-thalassemie treden echter pas op wanneer men drie of vier van deze defecte genen erft.

Twee genen zijn verantwoordelijk voor de aanmaak van bèta-globuline. De meest ernstige vorm van bèta-thalassemie komt pas tot uiting wanneer men beide defecte van de ouders erft (zie de afbeelding hieronder).

Erfelijkheid thalassemie

Bèta-thalassemie

Twee genen (één van elke ouder) zijn verantwoordelijk voor de aanmaak van voldoende bèta-globuline ketens (zie schema 1). Bèta-thalassemie-trait treedt op wanneer één gen is veranderd. Er kan dan een milde bloedarmoede optreden. Wanneer er mutaties in beide genen zijn opgetreden, kan een milde (bèta-thalassemie-intermedia) tot ernstige (bèta-thalassemie-major) bloedarmoede ontstaan. Deze meest ernstige vorm staat ook bekend Cooley's anemie.

Overige vormen van thalassemie

De overige vormen van thalassemie zijn:

  • delta-thalassemie-trait: één defect delta hemoglobine gen
  • delta-thalassemie-major: twee defecte delta genen
  • E-thalassemie: één of twee defecte bèta genen en daarbij abnormaal hemoglobine (HBE)
  • Sikkelcel-bèta-thalassemie: één defect bèta gen en daarbij abnormaal hemoglobine (HBS)

In Nederland zijn ongeveer 100-200 patiënten bekend. De ziekte komt evenveel voor bij mannen als bij vrouwen.

Sinds 1 januari 2007 worden in Nederland alle pasgeborenen alleen gescreend op de ernstige vorm van thalassemie (thalassemie major). Alle andere vormen zijn bij het hielprikonderzoek niet goed op te sporen.

Voor nadere informatie verwijzen wij naar de websites van de Landelijke Werkgroep Hemoglobinopathie Behandelaren en het Hemoglobinopathieën Laboratorium.

 

naar boven naar boven

Symptomen

De klachten en symptomen van thalassemie variëren. Sommige mensen hebben slechts milde klachten, anderen vertonen zeer ernstige symptomen en moeten vaak in het ziekenhuis worden behandeld. Thalassemie is aanwezig bij de geboorte, toch vertonen maar weinig kinderen symptomen vóór ze de leeftijd van 6 maanden bereiken. De meest voorkomende symptomen zijn gekoppeld aan de bloedarmoede en zijn over het algemeen niet ernstig: vermoeidheid, kortademigheid, zwakte en bleekheid. Deze klachten zijn voornamelijk bij de ernstige vorm van thalassemie (thalassemie major) zo jong al manifest.

Complicaties die kúnnen ontstaan, zijn:

  • Ernstige reacties op een bloedtransfusie, waardoor koorts, rillingen, lage bloeddruk en shock kunnen optreden
  • Lever- of hartfalen door ijzerstapeling ten gevolge van veelvuldige bloedtransfusies en een toename van de ijzeropname in het lichaam. 

naar boven naar boven

Diagnose

  • Anamnese 
  • Lichamelijk onderzoek
  • Laboratoriumonderzoek:
    • Volledig bloedbeeld, hemoglobine-gehalte
    • Reticulocyten telling. Dit geeft een indicatie van het tempo waarmee het beenmerg nieuwe rode bloedcellen aanmaakt. Reticulocyten zijn jonge rode bloedcellen. Meestal is het aantal reticulocyten bij een hemolytische anemie verhoogd omdat door het tekort aan rode bloedcellen in het bloed, de voorlopers in het beenmerg niet de tijd krijgen om uit te rijpen.
    • Bloeduitstrijkje. Bij sommige vormen van hemolytische anemie zijn onder de microscoop abnormaal gevormde rode bloedcellen te zien
    • Haptoglobine, bilirubine en onderzoek naar de leverfunctie. Wanneer de rode bloedcellen worden afgebroken, probeert het lichaam het ijzer uit de afgebroken rode bloedcellen te behouden, door het te binden aan een ander eiwit: haptoglobine. Een laag haptoglobine gehalte in het bloed is dus een indicatie zijn voor een verhoogde afbraak van rode bloedcellen. Bilirubine is een bij-product van de afbraak van hemoglobine, maar kan ook ontstaan bij lever of galblaas aandoeningen. Bilirubine kan de ogen en huid geel kleuren. Bij vrijwel alle patiënten is het haptoglobine sterk verlaagd en het bilirubine verhoogd als teken van de versnelde rode bloedcel afbraak 
    • Hemoglobine elektroforese. Via deze test wordt abnormaal hemoglobine opgespoord
    • Genetische (DNA) test naar de ontbrekende of gemuteerde genen die betrokken zijn bij thalassemie

naar boven naar boven

Vooruitzichten

Thalassemie is een erfelijke ziekte en kan niet genezen worden. Wel kunnen de symptomen worden verlicht en complicaties worden voorkomen en behandeld. Met het invoeren van chronische bloedtransfusies is de prognose van thalassemie major sterk verbeterd, maar gingen patiënten toch op relatief jonge leeftijd dood door de complicaties van chronische bloedtransfusie (vooral ijzerstapeling van de lever en het hart). Na de invoering en verbetering van ontijzeringstherapie (chelatietherapie) is de prognose van de ziekte sterk verbeterd.

naar boven naar boven

Behandeling

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de aanbevelingen die hierna worden gegeven

De behandelingen bij thalassemie zijn erop gericht de symptomen te helpen verlichten en complicaties te voorkomen of onder controle te houden. Het belangrijkste van de behandeling van thalassemie major is transfusie therapie en adequate ontijzering. In Italië is grote ervaring opgedaan met het al op jonge leeftijd uitvoeren van beenmergtransplantaties. Anders dan bij sikkelcelziekte lijken de resultaten voor deze patiënten zo overtuigend, dat bij kinderen met ernstige thalassemie, het de aanbeveling verdiend, op zoek te gaan naar een geschikte donor voor het uitvoeren van een dergelijke transplantatie. Ook in Nederland worden deze transplantaties verricht.

Omdat veel kinderen op jonge leeftijd een milt verwijdering hebben ondergaan, moet rekening worden gehouden met een verhoogde gevoeligheid voor bacteriële infecties. Jonge kinderen moeten om die reden antibiotica profylaxe gebruiken, terwijl voor oudere kinderen en volwassenen geldt, dat zij laagdrempelig met antibiotica moeten worden behandeld. Alle kinderen en volwassenen met ernstige thalassemie moeten pneumococcen vaccinatie en een jaarlijkse griepvaccinatie krijgen.

IJzerstapeling

Door vele bloedtransfusies kan ijzerstapeling optreden. Het lichaam kan zich niet van dit teveel aan ijzer ontdoen. Het ijzer in de lever kan leiden tot leverschade, leverfalen, leverkanker of levercirrose (=vorming van littekenweefsel in de lever). IJzerstapeling in het hart kan ook leiden tot hartfalen. Ook de productie van hormonen, zoals het schildklierhormoon, geslachtshormonen (oestrogenen (bij de vrouw) en testosteron (bij de man)), bijnierhormonen en insuline kan door ijzerstapeling worden geremd. Verminderde produktie van insuline leidt tot suikerziekte.

IJzer kan uit het lichaam worden afgevoerd met speciale medicijnen. Voorbeelden van deze medicijnen zijn: Desferal, Ferriprox, of Exjade.

Ontijzeringstherapie wordt ook wel chelatietherapie genoemd. 

naar boven naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

 

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

www.oscarnederland.nl

naar boven naar boven

Sferocytose en elliptocytose


Wat is sferocytose/elliptocytose?

Sferocytose en elliptocytose zijn erfelijke vormen van bloedarmoede, die worden veroorzaakt door een afwijkende vorm van de rode bloedcellen en die vaak gepaard gaan met geelzucht en een vergrote milt.

Rode bloedcellen zijn gevuld met hemoglobine, een eiwit dat zuurstof van de longen naar de weefsels vervoert en kooldioxyde naar de longen retourneert. Om een goede gasuitwisseling (zuurstof én kooldioxide) in de cel mogelijk te maken, dient het oppervlakte van de rode bloedcellen in verhouding tot de inhoud maximaal te zijn. Rode bloedcellen hebben daarom een biconcave vorm (een schijfvorm met een ingedeukt centrum). Ook dienen de rode bloedcellen goed vervormbaar te zijn, om in de kleinste bloedvaatjes te kunnen doordringen.

Bij erfelijke sferocytose en elliptocytose heeft de celwand van de rode bloedcellen een afwijkende vorm. De cellen zijn minder goed in staat tot gasuitwisseling en de celwand is minder flexibel. De rode bloedcellen zijn kwetsbaarder en worden sneller afgebroken waardoor er een hemolytische anemie ontstaat.

Beide aandoeningen zijn autosomaal dominant (zie kader 1). De aandoeningen komen ongeveer evenveel bij mannen als  bij vrouwen voor. Ongeveer 3 op de 10.000 pasgeborenen heeft aangeboren sferocytose.  Erfelijke elliptocytose is zeer zeldzaam.

Erfelijke sferocytose

Erfelijke sferocytose kenmerkt zich door de vernietiging van abnormale rode bloedcellen die de vorm van een afgeplatte bol hebben. Bij erfelijke sferocytose zijn de rode bloedcellen minder flexibel en worden ze sneller door de milt weggevangen en afgebroken.

Erfelijke elliptocytose

Erfelijke elliptocytose is een zeldzame aandoening waarbij de rode bloedcellen ovaal (=elliptisch) van vorm zijn. Hemolyse van de rode bloedcellen is meestal niet of nauwelijks aanwezig en er is ook nauwelijks sprake van bloedarmoede. Wel komt vaak een vergrote milt voor. 

naar boven naar boven

Kader 1- Erfelijkheid en Sferocytose/Elliptocytose

Beide aandoeningen zijn autosomaal dominant. Dit betekent dat wanneer slechts één van beide ouders het afwijkend gen bezit, de aandoening bij het kind tot uiting komt (=dominant). Het geslacht van het kind is hierbij niet van invloed; dit komt omdat het afwijkend gen niet op het chromosoom ligt dat het geslacht van het kind bepaald (= autosomaal).

Erfelijkheid sferocytose-elliptocytose

Symptomen

Symptomen die zich kunnen voordoen zijn:

  • Vermoeidheid door een tekort aan rode bloedcellen (anemie)
  • Geelzucht. Wanneer de rode bloedcellen sterven, komt hun hemoglobine in de bloedbaan. De hemoglobine wordt door het lichaam afgebroken in een afbraakproduct genaamd bilirubine, waardoor de huid en het oogwit een gelige kleur kunnen krijgen. Ook de urine kan donker geel of bruin kleuren
  • Pijn in de bovenbuik.  Door het verhoogd gehalte aan bilirubine in het bloed (uit de afbraak van rode bloedcellen), kunnen zich pijnlijke galstenen ontwikkelen
  • Vergrote milt
  • Galstenen

De symptomen bij elliptocytose zijn in het algemeen milder dan die van sferocytose.

naar boven naar boven

Diagnose

  • Anamnese 
  • Lichamelijk onderzoek
  • Laboratoriumonderzoek. Een hemolytische anemie kan worden aangetoond via de volgende onderzoeken:
    • Volledig bloedbeeld (vrijwel altijd wordt een tekort aan rode bloedcellen waargenomen)
    • Telling van het aantal reticulocyten in het bloed. Dit geeft een indicatie van het tempo waarmee het beenmerg nieuwe rode bloedcellen aanmaakt. Reticulocyten zijn onrijpe rode bloedcellen die normaal gesproken nog niet in de bloedbaan voorkomen. Meestal is het aantal reticulocyten bij een hemolytische anemie verhoogd omdat door het tekort aan rode bloedcellen in het bloed, de voorlopers in het beenmerg niet de tijd krijgen om uit te rijpen.

Als de diagnose hemolytische anemie is gesteld, zal via aanvullend bloedonderzoek worden onderzocht of er sprake is van sferocytose of elliptocytose of een andere hemolytische anemie:

  • Bloeduitstrijkje. Bij erfelijke sferocytose en elliptocytose zijn onder de microscoop abnormaal gevormde rode bloedcellen te zien
  • Osmotische fragiliteit test. Deze test zoekt naar abnormaal kwetsbare rode bloedcellen, zoals die voorkomen bij erfelijke sferocytose en elliptocytose
  • Membraan eiwit electroforese en andere meer specifieke analyses

naar boven naar boven

Vooruitzichten

Omdat het hier erfelijke aandoeningen betreft, is genezing niet mogelijk. In veel gevallen is een behandeling echter ook niet nodig, omdat er nauwelijks klachten zijn.

naar boven naar boven

Behandeling

Wanneer een patiënt nauwelijks symptomen toont, is een behandeling in veel gevallen niet noodzakelijk. Wanneer er klachten optreden bij een aanval van ernstige hemolyse (afbraak), kan een bloedtransfusie worden gegeven. Deze behandeling is echter zelden nodig.

Het verwijderen van de milt is een behandeling die zelden nodig is. Wanneer de milt niet meer aanwezig is, is de levensduur van de rode cellen normaal en verdwijnen bijna altijd alle verschijnselen. De milt speelt echter ook een belangrijke rol bij het bestrijden van infecties. Het verwijderen van de milt heeft dus zowel voor- als nadelen en wordt alleen toegepast indien strikt noodzakelijk .

naar boven naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

 

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

 (patiënten organisatie HS) https://bloedziekten.nl/hs

naar boven naar boven

Enzymdefecten

Figuur 1
G6PD


Wat zijn enzymdefecten?

Glucose-6-fosfaat dehydrogenase (G6PD) Deficiëntie

G6PD is een enzym dat ervoor zorgt dat een rode bloedcel van voldoende energie uit voedingsstoffen (glucose of suiker) wordt voorzien. Zonder voldoende functionerend G6PD enzym komt de rode bloedcel energie tekort en kan het hemoglobine geen zuurstof meer transporteren. De rode bloedcel valt uiteen en sterft. Een aantal factoren kan deze afbraak van de rode bloedcellen “triggeren”: anti-malaria middelen, infecties en bij sommige mensen het eten van tuinbonen.

Het G6PD-gen bevindt zich op het X-chromosoom. Het is een geslachtsgebonden recessieve aandoening (zie schema 1). Bij mannen met de aandoening kan de G6PD activiteit gering zijn of geheel ontbreken. Vrouwen kunnen drager zijn; vaak is de G6PD activiteit dan vrijwel normaal. Toch komt het ook bij vrouwelijke patiënten voor dat ernstige klachten optreden.

De twee meest voorkomende vormen G6PD deficiëntie treffen vooral mannen van Afrikaanse afkomst (G6PD van het A(-)type)), of mannen afkomstig uit de landen rond de middellandse zee (G6PD van het Mediterrane-type).

Pyruvaat Kinase (PK) Deficiëntie

Bij deze erfelijke aandoening missen de rode bloedcellen een belangrijk enzym genaamd pyruvaat kinase (PK). Net als het G6PD enzym zorgt het pyruvaat kinase ervoor dat de rode bloedcellen van voldoende energie worden voorzien. Door het ontbreken van dit enzym zullen de rode bloedcellen sneller uiteenvallen en sterven.

PK deficiëntie is een autosomaal recessieve aandoening. De patiënt heeft het defecte gen van beide ouders geërfd (zie schema 1).

Overige enzymdeficiënties

Zeer zeldzame andere enzymdeficiënties die hemolytische anemie veroorzaken zijn: glucosefosfaatisomerase, pyrimidine-5'-nucleotidase, triosefosfaatisomerase, hexokinase, aldolase, difosfoglyceraatmutase en glutathion-synthetiserende enzymen.

Schema 1 - Erfelijkheid

G6PD - geslachtsgebonden overerving

De chromosomen die iemands geslacht bepalen zijn het X- en Y-chromosoom. Mannen hebben één X- en één Y-chromosoom; vrouwen hebben twee X-chromosomen. De genen voor G6PD bevinden zich op het X-chromosoom.

Omdat mannen slechts één X-chromosoom bezitten, zullen zij G6PD-deficiëntie hebben wanneer zij één gen daarvoor erven (situatie A, B en C). Omdat vrouwen twee X-chromosomen bezitten, zal het X-chromosoom waarop zich níet het G6PD-deficiëntie gen bevindt, de functie van het andere X-chromosoom overnemen en zo zal alsnog voldoende functionerende enzymen worden geproduceerd. Vrouwen die één defect gen bezitten, heten draagsters en zij kunnen de ziekte doorgeven aan hun kinderen (situatie A en B).

In het uiterst zeldzame geval dat de vader G6PD-deficiëntie heeft en de moeder drager is, kan ook de dochter getroffen worden door een ernstige vorm van G6PD-deficiëntie (situatie B).

PK - recessief autosomale overerving

Een recessieve aandoening komt alleen tot uitdrukking wanneer men van beide ouders het defecte gen heeft geërfd. Wordt slechts door één ouder een defect gen doorgegeven, dan zal het kind drager zijn van de aandoening. Autosomaal betekent dat het een niet-geslachtsgebonden aandoening is. Mannen en vrouwen hebben beiden evenveel kans om de ziekte van hun ouders te erven.

Erfelijkheid PK

naar boven naar boven

Symptomen

De klachten en symptomen variëren. Sommige mensen hebben slechts milde klachten, anderen vertonen zeer ernstige symptomen en moeten in het ziekenhuis worden behandeld. De meest voorkomende symptomen zijn gekoppeld aan de bloedarmoede en zijn over het algemeen niet ernstig:

  • Het meest voorkomende symptoom bij iedere hemolytische anemie, is vermoeidheid, zwakte en bleekheid door een tekort aan rode bloedcellen.
  • Aangezien het hart moet harder werken om de verminderde hoeveelheid zuurstof in het bloed rond te pompen, kan een snelle of onregelmatige hartslag optreden
  • Geelzucht. Wanneer de rode bloedcellen sterven, geven zij hun hemoglobine af aan de bloedbaan. De hemoglobine wordt door het lichaam afgebroken tot een geel afvalproduct genaamd bilirubine. Hierdoor kunnen huid en ogen een gelige kleur krijgen en de urine donker kleuren.
  • Pijn in de bovenbuik. Door het verhoogd gehalte aan bilirubine in het bloed (uit de afbraak van rode bloedcellen), kunnen zich pijnlijke galstenen ontwikkelen

naar boven naar boven

Diagnose

  • Anamnese 
  • Lichamelijk onderzoek
  • Laboratoriumonderzoek:
    • Volledig bloedbeeld, hemoglobine-gehalte
    • Reticulocyten telling. Dit geeft een indicatie van het tempo waarmee het beenmerg nieuwe rode bloedcellen aanmaakt. Reticulocyten zijn onrijpe rode bloedcellen die normaal gesproken nog niet in de bloedbaan voorkomen. Meestal is het aantal reticulocyten bij een hemolytische anemie verhoogd omdat door het tekort aan rode bloedcellen in het bloed, de voorlopers in het beenmerg niet de tijd krijgen om uit te rijpen.
    • Bloeduitstrijkje. Onder de microscoop zijn bij G6PD deficiëntie vaak abnormaal gevormde rode bloedcellen te zien waarin zich korrels van geoxideerd hemoglobine bevinden (zie figuur 1 - Heinz bodies)
    • Haptoglobine, bilirubine en onderzoek naar de leverfunctie. Wanneer de rode bloedcellen worden afgebroken, probeert het lichaam het ijzer uit de afgebroken rode bloedcellen te behouden, door het te binden aan een ander eiwit: haptoglobine. Een laag haptoglobine gehalte in het bloed kan dus een indicatie zijn voor een verhoogde afbraak van rode bloedcellen. Bilirubine is een bij-product van de afbraak van hemoglobine, maar kan ook ontstaan bij lever of galblaas aandoeningen. Bilirubine kan de ogen en huid geel kleuren
    • Het gehalte aan G6PD en de activiteit van het PK enzym kunnen worden gemeten

naar boven naar boven

Vooruitzichten

Patiënten die vroeg gediagnosticeerd en behandeld worden, hebben een normale levensverwachting.

naar boven naar boven

Behandeling

Bij een ernstige hemolytische aanval kan een bloedtransfusie nodig zijn. De behandeling bestaat bij G6PD deficiëntie tevens uit het wegnemen van de oorzaken die de hemolytische aanval hebben opgewekt.

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

https://bloedziekten.nl/pkd

 

naar boven naar boven

Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH)


Wat is Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH)?

PNH is een verworven hemolytische anemie die ontstaat door een verandering (mutatie) in een gen in de stamcel. Normaal gesproken zorgt dit gen ervoor dat er een bepaald ankereiwit wordt aangemaakt dat de rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes nodig hebben om eiwitten aan zich te binden. Deze eiwitten helpen onder andere bij de bestrijding van chemische aanvallen en infecties en spelen een rol bij de stolling. Door het defecte gen ontstaan abnormaal gevoelige rode bloedcellen die onder bepaalde omstandigheden sneller kapot gaan (hemolyse).

Een belangrijk kenmerk van PNH is het 's nachts kapot gaan van de rode bloedcellen. Dit komt bij ongeveer een kwart van de patiënten voor. De afbraak en het afvoeren van de afbraakproducten met de urine leidt tot de rood/bruin gekleurde ochtendurine. Hier komt de naam Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) ofwel aanvalsgewijze nachtelijk rode urine vandaan. De ernst van PNH verschilt sterk van individu tot individu. Soms kunnen bloedtransfusies nodig zijn om de rode bloedcellen aan te vullen. Soms is er bij PNH een verhoogd risico op vorming van stolsels. Dit kan tot ernstige complicaties en soms tot levensgevaarlijke situaties leiden. Bij 3-5% van de patiënten wordt een overgang naar acute leukemie gezien.

PNH is een zeldzame ziekte en wordt in Nederland ieder jaar bij 40-80 patiënten vastgesteld. PNH komt het meest voor bij volwassenen tussen de 30 en 50 jaar, maar de aandoening kan op iedere leeftijd voorkomen. De ziekte komt iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (de verhouding is 1,2 tot 1). 

naar boven naar boven

Symptomen

  • Vermoeidheid door de anemie die wordt veroorzaakt door de verhoogde afbraak van rode bloedcellen
  • Hemoglobinurie
  • Infecties door een gebrekkige aanmaak in het beenmerg van goed functionerende witte bloedcellen
  • Pijn in de buik door klontering van bloedplaatjes die tot stolsels in de aderen van de lever of maag leiden (Budd-Chiari syndroom)
  • Hoofdpijn door stolsels in de hersenen

naar boven naar boven

Diagnose

  • Anamnese 
  • Lichamelijk onderzoek
  • Laboratoriumonderzoek. Een hemolytische anemie kan worden aangetoond via de volgende onderzoeken:
    • Volledig bloedbeeld om de aard en ernst van de anemie vast te stellen
    • Reticulocyten telling. Dit geeft een indicatie van het tempo waarmee het beenmerg nieuwe rode bloedcellen aanmaakt. Reticulocyten zijn onrijpe rode bloedcellen die normaal gesproken nog niet in de bloedbaan voorkomen. Meestal is het aantal reticulocyten bij een hemolytische anemie verhoogd omdat door het tekort aan rode bloedcellen in het bloed, de voorlopers in het beenmerg niet de tijd krijgen om uit te rijpen.
    • Bloeduitstrijkje. Bij sommige vormen van hemolytische anemie zijn onder de microscoop abnormaal gevormde rode bloedcellen te zien. Het bloeduitstrijkje dient dan ook om andere vormen van hemolytische anemieën uit te kunnen sluiten.
    • Directe antiglobuline test (DAT) vroeger de Coombs' test genoemd. De DAT meet de aanwezigheid van antistoffen op de rode bloedcel. Omdat PNH geen auto-immuunziekte is, zal de DAT negatief zijn.
    • Haptoglobine, bilirubine en onderzoek naar de leverfunctie. Wanneer de rode bloedcellen worden afgebroken, probeert het lichaam het ijzer uit de afgebroken rode bloedcellen te behouden door het te binden aan een ander eiwit: haptoglobine. Een laag haptoglobine gehalte in het bloed kan dus een indicatie zijn voor een verhoogde afbraak van rode bloedcellen. Bilirubine is een bij-product van de afbraak van hemoglobine, maar kan ook ontstaan bij lever of galblaas aandoeningen. Bilirubine kan de ogen en huid geel kleuren.
    • PNH test. Dit is de meest gevoelige en specifieke test om de diagnose PNH te stellen. Door middel van flowcytometrie kan het ontbreken van specifieke ankereiwitten in de celwand van rode en witte bloedcellen worden aangetoond.

Vooruitzichten

 

naar boven naar boven

Behandeling

  • De enige behandeling die de ziekte kan genezen, is een allogene stamceltransplantatie.
  • Door de afbraak van de rode bloedcellen en ijzerverlies via de urine kan ijzergebrek ontstaan. In geval van ernstige hemolyse en transfusieafhankelijkheid komt behandeling met eculizumab in aanmerking.
  • Het nut van preventief geven van tromboseprofylaxe (om een trombose te voorkómen) is niet bewezen
  • Na een trombose, is levenslang antistollings-medicatie nodig

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

www.aaenpnh.nl (Stichting AA & PNH / Contactgroep AA & PNH)

naar boven naar boven

 

Auto immuun hemolytische anemieen


Wat is een auto immuun hemolytische anemie?

Bij een autoimmuun hemolytische anemie vernietigt het afweersysteem van het lichaam de rode bloedcellen. Dit kan ook voorkomen bij het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. In zeldzame gevallen kan dit ook leiden tot vorming van afweerstoffen tegen rode bloedcellen.

Auto immuun hemolytische anemie (AIHA)

Bij de autoimmuun hemolytische anemie (AIHA), produceert een patiënt ten onrechte antistoffen tegen de eigen rode bloedcellen (auto = zelf; immuun = afweer). De met antistoffen beladen rode bloedcellen worden vervolgens vernietigd in de bloedbaan (door de antistof zelf) of doordat ze worden weggevangen door de lever en milt. De oorzaak van AIHA is onbekend. Wel kan een persoon na bepaalde ziekten of infecties meer kans op het ontwikkelen van AIHA hebben. Dit zijn bijvoorbeeld: chronische lymfatische leukemie, non-Hodgkin lymfoom, bloedkanker en andere vormen van kanker. Maar ook bij Epstein-Barr virus infectie, cytomegalovirus infectie, mycoplasma pneumonie (een longinfectie), hepatitis (ontstekingen aan de lever) en humaan immunodeficiëntie virus (HIV). De aandoening kan zeer snel optreden en ernstige vormen aannemen.

Sommige typen AIHA produceren zogenaamde warmte-antilichamen. Dit betekent dat de antilichamen actief worden (en dan dus bloedcellen gaan vernietigen) bij hogere temperaturen, zoals lichaamstemperatuur.  Bij een ander type AIHA produceert het lichaam "koude-antilichamen"(wat betekent dat ze actief worden bij blootstelling aan koudere temperaturen). Koude-antilichamen kunnen actief worden wanneer het lichaam (meestal de handen of voeten) wordt blootgesteld aan temperaturen van minder dan 0 -  10 graden Celsius).  Warmte-reactieve antilichamen AIHA komen vaker voor dan koude-reactieve antilichamen AIHA.

Hemolytische anemie veroorzaakt door geneesmiddelen

Ook in reactie op het gebruik van bepaalde geneesmiddelen kunnen antistoffen worden aangemaakt die een hemolytische reactie veroorzaken. Deze geneesmiddelen zijn onder andere hoge doses van penicilline en aanverwante geneesmiddelen, kinine en andere geneesmiddelen voor de behandeling van malaria en bepaalde ontstekingremmende geneesmiddelen. Door te stoppen met het gebruik van de geneesmiddelen zal de afbraak van de rode bloedcellen stoppen en zullen de symptomen verdwijnen

naar boven naar boven

Symptomen

Symptomen worden veroorzaakt door de te lage aantallen bloedcellen:

  • vermoeidheid, kortademigheid, zwakte en bleekheid door een laag aantal rode bloedcellen
  • gele verkleuring van de huid en het oogwit door het afvalproduct van hemoglobine: bilirubine
  • frequente of ernstige infecties door lage aantallen witte bloedcellen
  • verhoogde kans op bloedingen (blauwe plekken en kleine rode vlekken onder de huid (petechiën) of bloedingen die moeilijk te stelpen zijn) door lage aantallen bloedplaatjes

naar boven naar boven

Diagnose

  • Anamnese 
  • Lichamelijk onderzoek
  • Laboratoriumonderzoek. Een hemolytische anemie kan worden aangetoond via de volgende onderzoeken:
    • Volledig bloedbeeld om de aard en ernst van de anemie vast te stellen
    • Reticulocyten telling. Dit geeft een indicatie van het tempo waarmee het beenmerg nieuwe rode bloedcellen aanmaakt. Reticulocyten zijn onrijpe rode bloedcellen die normaal gesproken nog niet in de bloedbaan voorkomen. Meestal is het aantal reticulocyten bij een hemolytische anemie verhoogd omdat door het tekort aan rode bloedcellen in het bloed, de voorlopers in het beenmerg niet de tijd krijgen om uit te rijpen
    • Directe antiglobuline test (DAT) vroeger de Coombs test genoemd. De DAT meet de aanwezigheid van antistoffen op de rode bloedcel.
    • Haptoglobine, bilirubine en onderzoek naar de leverfunctie. Wanneer de rode bloedcellen worden afgebroken, probeert het lichaam het ijzer uit de afgebroken rode bloedcellen te behouden, door het te binden aan een ander eiwit: haptoglobine. Een laag haptoglobine gehalte in het bloed kan dus een indicatie zijn voor een verhoogde afbraak van rode bloedcellen. Bilirubine is een bij-product van de afbraak van hemoglobine, maar kan ook ontstaan bij lever of galblaas aandoeningen. Bilirubine kan de ogen en huid geel kleuren.
    • Onderzoek om niet-hemolytische oorzaken van de bloedarmoede uit te sluiten zoals, nierfalen, loodvergiftiging, lage vitamine niveaus (vitamine B12, vitamine C of foliumzuur) of ijzergebrek

naar boven naar boven

Vooruitzichten

naar boven naar boven

Behandeling

Als de symptomen mild zijn is vaak geen behandeling nodig is. Als de hemolyse toeneemt en meer rode bloedcellen worden vernietigd kan worden gekozen voor behandeling met:

  • Prednison. Dit geneesmiddel remt de werking van de B-cellen en daarmee de aanmaak van antistoffen. Ook remt Prednison het wegvangen van de rode bloedcellen door de milt.
  • Plasmaferese. Via deze methode worden antistoffen uit de bloedbaan gefilterd. Dit werkt alleen goed bij koude antistoffen.
  • Splenectomie (het operatief verwijderen van de milt).
  • Rituximab. Dit geneesmiddel doodt de B-lymfocyten die verantwoordelijk zijn voor de aanmaak van auto-antistoffen.
  • Azathioprine/cyclofosfamide. Deze geneesmiddelen onderdrukken het immuunsysteem en daarmee de vorming van autoantistoffen.
  • Is er sprake van een onderliggende ziekte dan zal deze uiteraard worden behandeld.

Wanneer door de hemolyse ernstige bloedarmoede ontstaat, kan een bloedtransfusie nodig zijn. 

naar boven naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

Nog in een experimentele fase verkeert het onderzoek waarbij wordt gekeken naar middelen die de activiteit van bepaalde eiwitten (complement factoren die naast de autoantilichamen verantwoordelijk zijn voor de afbraak van de rode bloedcellen) kunnen remmen.

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

https://bloedziekten.nl/aiha (Stichting Zeldzame Bloedziekten)

naar boven naar boven