Lymfomen

Figuur 1
Lymfoide cellen

Wat zijn lymfomen?

Een lymfoom (lymfeklierkanker) is een ziekte waarbij kwaadaardige lymfocyten (zie figuur 2) in het lymfestelsel worden gevormd. De lymfomen worden in twee hoofdcategorieën verdeeld:

ga naar Hodgkin lymfomen (HL) die worden gekenmerkt door de aanwezigheid van Reed-Sternberg cellen (grote abnormale B-lymfocyten);
ga naar non-Hodgkin lymfomen (NHL) waarbij geen Reed-Sternberg cellen worden aangetroffen.

Het lymfestelsel

Het lymfestelsel of -systeem is onderdeel van het immuunsysteem en bestaat uit de volgende onderdelen:

  • een netwerk van lymfevaten dat door alle weefsels van het lichaam loopt (zie figuur 1). De lymfevaten vervoeren een heldere vloeistof, het zogenaamde lymfevocht, waarin zich witte bloedcellen (vooral lymfocyten) bevinden.
  • lymfeklieren verbinden de lymfevaten. Het zijn onderling verbonden kleine ronde weefselmassa's, die het lymfevocht filteren en waar witte bloedcellen (tijdelijk) verblijven. Groepen lymfklieren zijn te vinden in de nek, oksels, borstholte, buik en liezen. In de lymfeklieren kunnen lymfocyten zich vermenigvuldigen. 
  • de milt. Een orgaan waarin lymfocyten zich vermenigvuldigen, dat het bloed en lymfe filtert, bloedcellen opslaat en oude bloedcellen vernietigt.
  • de thymus of zwezerik. Een klein orgaan gelegen achter het borstbeen waarin de lymfocyten worden "opgevoed" en zich vermenigvuldigen
  • de amandelen. Twee kleine massa's van lymfe weefsel aan de achterkant van de keel die lymfocyten maken 
  • het beenmerg. Het zachte, sponsachtig weefsel in het centrum van grote beenderen waarin de witte bloedcellen, rode bloedcellen en bloedplaatjes worden aangemaakt.
Figuur 2
Lymfoide cellen

Lymfocyten en het afweersysteem

B-lymfocyten

B-cellen helpen het lichaam zich te beschermen tegen ziektekiemen (bacteriën of virussen) doordat zij kunnen uitrijpen tot plasmacellen die bepaalde eiwitten aanmaken (antilichamen of immuunglobulinen ) gericht tegen specifieke antigenen op het oppervlak van bacteriën of virussen, maar ook op getransplanteerde cellen.  De herkenning van een antigeen door lymfocyten gebeurt door middel van een speciaal molecuul op het oppervlak van de B-lymfocyt: de antigeenreceptor. Dit is hetzelfde immuunglobulinemolecuul als het antilichaam dat de uit de B-cel ontstane plasmacel uiteindelijk produceert. 

T-lymfocyten

Er zijn verschillende soorten T-lymfocyten (T-cellen), elk met een gespecialiseerde taak. T-cellen helpen het lichaam zich te beschermen tegen virussen, schimmels,  bacteriën en sommige tumoren. Ze herkennen specifieke antigenen op het oppervlak van bijvoorbeeld een met een virus geïnfecteerde cel en vernietigen deze cel dan. T-cellen kunnen ook bepaalde stoffen (cytokines) afgeven die andere typen witte bloedcellen aantrekken, die dan op hun beurt de geïnfecteerde cellen verteren. 

Natural Killer cellen

Een natuurlijke killer of NK-cel is een witte bloedcel die in het immuunsysteem van de mens de eerste verdediging vormt tegen vreemde indringers zoals tumoren, bacteriën en virussen. Natural killer-cellen danken hun naam aan het feit dat zij niet te reageren op specifieke antigenen, ze reageren van nature of lichaamsvreemde "indringers". De NK-cellen zoeken naar eiwitten die "Human Leukocyte Antigens" (HLA) genoemd worden en die zich op de oppervlakte van cellen bevinden. Als de NK-cel de HLA-eiwitten als lichaamseigen herkent worden de cellen genegeerd. Als de NK-cellen de HLA-eiwitten als lichaamsvreemd beschouwen, zullen de NK-cellen giftige stoffen uitscheiden (toxines) die de vreemde cellen zullen doden. De HLA antigenen spelen een belangrijke rol in de acceptatie of afstoting van transplantaten. Als de HLA antigenen op een orgaan of in het beenmerg niet overeenkomen met de HLA antigenen op cellen in het eigen lichaam, zullen het orgaan of het beenmerg worden afstoten. Een NK-cel gebruikt een aantal receptoren om informatie te verzamelen over de cellen waarmee het in contact komt. Gewoonlijk zal ten minste één specifieke receptor moeten worden geactiveerd voor de NK-cellen actie ondernemen.

Hodgkin Lymfoom

Figuur 1
Hodgkin lymfoom aantal/leeftijd


Wat is Hodgkin lymfoom?

De ziekte van Hogdkin (of Hodgkin-lymfoom) is een kwaadaardige aandoening (kanker) die begint in de cellen van het ga naarlymfestelsel. De ziekte ontstaat meestal in een lymfeklier in het bovenste deel van het lichaam (borstholte, nek of oksels), maar omdat lymfeweefsel in vele delen van het lichaam wordt gevonden, kan het Hodgkin-lymfoom soms ook ontstaan op andere plaatsen van het lymfestelsel, zoals in de milt, de lever of het beenmerg. Het Hodgkin-lymfoom verspreidt zich via de lymfevaten naar nabijgelegen lymfeklieren en pas later naar verder weg gelegen klieren. Zelden en dan pas in een vergevorderd stadium van de ziekte, kan het Hodgkin lymfoom in de bloedbaan terechtkomen en zich vandaaruit uitbreiden naar bijvoorbeeld de lever, de longen of het beenmerg.

In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer 350 mensen het Hodgkin-lymfoom vastgesteld. De ziekte kan op iedere leeftijd voorkomen, maar wordt het meest gevonden bij mensen tussen de 20 en 35 jaar of bij mensen boven de 50 jaar. En iets vaker bij mannen dan bij vrouwen (zie figuur 1).

Hodgkin lymfoom is meestal goed te genezen met de tot nu toe gebruikelijke combinatie van chemotherapie en bestraling. De oorzaak van het Hodgkin lymfoom is onbekend, maar wordt in verband gebracht met het Epstein-Barr virus (de veroorzaker van de ziekte van Pfeiffer).

Reed-Sternberg cellen

Figuur 2
Reed Sternberg cellen (Hodgkin)

Karakteristiek voor het Hodgkin-lymfoom zijn de Reed-Sternberg (RS) cellen die bij microscopisch onderzoek van een lymfeklierbiopt worden waargenomen. De Reed-Sternberg cel is een lymfoïde cel en in de meeste gevallen een (sterk abnormale) B-lymfocyt.

RS cellen zijn groot met twee of meer gelobde kernen (de zogenaamde "uilenogen" - zie figuur 2). Bij het Hodgkin-lymfoom zijn de Reed-Sternberg cellen in de lymfeklieren in de minderheid. De lymfeklieren zwellen bij de ziekte van Hodgkin vooral op door een verhoogd aantal normale cellen van het immuunsysteem.

naar boven naar boven

Subtypen Hodgkin lymfoom

Er zijn verschillende typen Hodgkin-lymfoom. De 2 belangrijkste groepen zijn het klassieke Hodgkin-lymfoom en het zogenaamde nodulair lymfocytenrijk Hodgkin lymfoom.

Het klassieke Hodgkin-lymfoom is goed voor ongeveer 95% van alle gevallen. Het heeft 4 subtypen, die allevier de klassieke Reed-Sternberg cellen laten zien onder de microscoop:

  • nodulair scleroserend Hodgkin lymfoom
  • gemengdcellig Hodgkin lymfoom
  • lymfocyten-arm Hodgkin lymfoom 
  • lymfocytenrijk klassieke Hodgkin-lymfoom 

Het nodulair lymfocytenrijke Hodgkin lymfoom (LPHL) is goed voor ongeveer 5% van de gevallen van Hodgkin-lymfoom.  Dit type komt meestal voor in de lymfeklieren van hals en oksel. Het kan zich voordoen op elke leeftijd. Onder de microscoop zijn grote op popcorn lijkende cellen te zien (een variant van de Reed-Sternberg cellen).

naar boven naar boven

Symptomen

Patiënten bij wie de diagnose wordt gesteld, hebben niet altijd symptomen. Soms wordt de ziekte bij toeval ontdekt bij iemand die vrijwel geen klachten heeft. De symptomen die het meest voorkomen zijn: gezwollen lymfeklieren, gewichtsverlies, verlies van eetlust, koorts, nachtelijk zweten en hardnekkige jeuk.

naar boven naar boven

Diagnose

De diagnose wordt als volgt gesteld:

  • Anamnese
  • Lichamelijk onderzoek
  • Lymfeklierbiopt. Hodgkin lymfoom kenmerkt zich door de aanwezigheid van de kwaadaardige Reed-Sternberg (RS) cellen. Ondanks het feit dat de aanwezigheid van Reed-Sternberg cellen een sterke indicatie geven dát er sprake is van (een bepaald subtype) Hodgkin-lymfoom, is hun aanwezigheid niet voldoende voor een 100% zekere diagnose, omdat RS cellen niet helemaal uniek zijn voor het Hodgkin-lymfoom.
  • Vaak wordt nog aanvullend onderzoek gedaaan, waarbij via immunofenotypering wordt onderzocht welke eiwitten zich op het oppervlakte van de Reed-Sternberg cellen bevinden. Het CD15 en CD30 eiwit zijn meestal aanwezig bij het klassieke type Hodgkin-lymfoom.

Om het stadium te bepalen waarin de ziekte zich bevindt, worden de volgende onderzoeken verricht:

  • Radiologie. Met behulp van beeldvormende technieken, zoals röntgenfoto’s en CT-scans kunnen de plaatsen in het lichaam waar het Hodgkin lymfoom aanwezig is, zichtbaar worden gemaakt. De laatste jaren is daar een nieuwe techniek bijgekomen, namelijk de FDG-PET scan (zie kader 1).
  • Volledig bloedbeeld. Hoewel het Hodgkin lymfoom niet kan worden aangetoond in het bloed, kunnen wel andere aandoeningen worden uitgesloten . Daarnaast zijn bepaalde afwijkingen belangrijk voor het bepalen van de prognose (LDH bijvoorbeeld)
  • Laboratoriumonderzoek naar het functioneren van de lever en de nieren.

naar boven naar boven

Vooruitzichten

Er worden bij Hodgkin-lymfoom vier stadia onderscheiden (zie onderstaand tabel 1).

Tabel 1 - Hodgkin Stadia

Stadium

Symptomen 

Stadium I

Er is sprake van een stadium I als de ziekte zich beperkt tot één lymfekliergebied, bijvoorbeeld alleen lymfeklieren in de hals.  Ook wordt er gesproken van een stadium I als de ziekte zich tot één orgaan (bijvoorbeeld de milt) beperkt

Stadium II

Er wordt gesproken van stadium II als de ziekte zich uitstrekt tot meerdere lymfekliergebieden, maar wèl aan één kant van het middenrif. Dit zijn bijvoorbeeld alleen de klieren in de hals en oksels, maar niet in de buik en de liezen of andersom. Ook wordt er gesproken van stadium II als één orgaan en één of meer lymfekliergebieden aan dezelfde kant van het middenrif zijn aangetast, bijvoorbeeld lymfeklieren in de buik en de milt

Stadium III

De ziekte bevindt zich in stadium III als er aan beiden kanten van het middenrif aangetaste lymfekliergebieden zijn, bijvoorbeeld lymfeklieren in de hals, oksel en liezen

Stadium IV

Er is sprake van een stadium IV ziekte als de ziekte zich diffuus heeft verspreid naar organen die niet tot de lymfeklierstations horen, zoals de longen of lever. Ook bij afwijkingen in het beenmerg wordt gesproken van stadium IV

 

In aanvulling op deze stadia, is de grootte en de locatie van de tumor van belang en het vóórkomen van de zogenaamde B-symptomen:

  • onverklaarbare koorts boven 38 graden Celsius gedurende meer dan een week
  • onvrijwillig gewichtsverlies van meer dan 10% in 6 maanden
  • overmatig nachtelijke transpiratie 

Voor patiënten met een stadium I of II Hodgkin-lymfoom wordt een indeling gemaakt in twee groepen: "favorable" (gunstig) en "unfavorable" (ongunstig) op basis van 4 prognostische factoren:

Tabel 2 - Favorable / Unfavorable score
Favorable Unfavorable 
  • leeftijd jonger dan 50 jaar èn
  • geen B symptomen (+ BSE lager dan 50 mm/uur) òf wel B-symptomen (+ BSE lager dan 30 mm/uur)*
  • 3  of minder lymfestations betrokken èn 
  • MT ratio kleiner dan 0.35 **
  • leeftijd 50 jaar of ouder òf
  • wel B symptomen òf
  • 4 of meer lymfestations betrokken òf 
  • MT ratio groter dan 0.35

* BSE = de bezinkingssnelheid van de rode bloedcellen. Deze is is afhankelijk van de eiwitsamenstelling van het bloedplasma en kan een indicatie geven van het bestaan van een infectie.
** mediastinum-thorax ratio =  de diameter van het mediastinum (ruimte tussen de longen) gedeeld door de diameter van de borstkas (op basis van een röntgenfoto)

Voor patiënten met een gevorderd stadium III of IV  Hodgkin-lymfoom worden de vooruitzichten bepaald aan de hand van de internationale prognostische score van Hasenclever (zie tabel 3):

Tabel 3 - Hasenclever score
Factor Risicogroep  Aantal factoren 
  • een leeftijd ouder dan 45 jaar
  • man
  • stadium IV
  • hoog aantal leukocyten (15 miljard of meer/liter) 
  • laag hemoglobine-gehalte (minder dan 6,5 mmol/liter)
  • laag aantal lymfocyten (minder dan 0,6 miljard/liter)
  • laag albumine-gehalte (minder dan 40 gram/liter) 

Laag risico

 

 

Hoog risico

0, 1 of 2

 

 

meer dan 2

 

naar boven naar boven

Behandeling

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de behandeling die hieronder is beschreven.

Behandeling van Hodgkin lymfoom vindt bij voorkeur in ga naarstudieverband plaats.

De keuze voor de behandeling hangt af van het stadium waarin de ziekte zich bevindt en van de lichamelijk conditie, leeftijd en medische voorgeschiedenis van de patiënt. De behandeling van het klassiek Hodgkin-lymfoom bestaat op dit moment uit chemotherapie plus bestralingstherapie (radiotherapie). Hoge dosis chemotherapie gevolgd door stamceltransplantatie wordt toegepast bij patiënten met een recidief Hodgkin lymfoom.  

Patiënten met de nodulaire variant van lymfocytenrijke Hodgkin worden vaak anders behandeld. Omdat deze variant zich zeer langzaam ontwikkelt is het beleid bij deze vorm dat de ontwikkeling ervan nauwgezet wordt gevolgd en dat eventueel radiotherapie wordt gegeven.

Kader 1 - FDG-PET-scan

Deze scan berust op het feit dat kwaadaardige cellen energie nodig hebben om te overleven. Die energie bestaat vooral uit behoefte aan koolhydraten zoals glucose. Dit glucose kan radio-aktief gemerkt worden en via een infuus in de ader aan patiënten worden toegediend. Het glucose zal dan in het lichaam vooral naar die plaatsen vervoerd worden waar extra behoefte is aan glucose. Dat zijn de plaatsen waar het Hodgkin lymfoom aktief is en deze plaatsen - meestal lymfklieren-, worden dan op de scan zichtbaar door de stapeling van het radio-aktief gemerkte glucose. Het is inmiddels al wereldwijd bekend dat deze FDG-PET-scan bij het Hodgkin lymfoom zeer betrouwbaar is in het opsporen van de plaatsen met ziekte-aktiviteit.

De resultaten van de PET scan aan het einde van de behandeling heeft een grote voorspellende waarde ten aanzien van de kans op het in de toekomst weer terugkeren van de ziekte.

Nu zijn er ook aanwijzingen dat een FDG-PET-scan die gemaakt wordt na 2 kuren chemotherapie, grote voorspellende waarde heeft voor het uiteindelijke resultaat van de behandeling. Indien na twee kuren ABVD op de FDG-PET-scan geen aktiviteit van de Hodgkin meer gevonden wordt, zou dit kunnen aangeven dat de ziekte al onder controle is gekomen. Daarentegen zouden de patiënten bij wie na twee kuren ABVD nog steeds aktiviteit op de FDG-PET-scan wordt gezien, mogelijk minder goed op de behandeling reageren. De verwachting is dat de groep patiënten bij wie de FDG-PET normaal is geworden na twee kuren ABVD, geen bestraling meer nodig heeft na de chemotherapie, maar dat degenen met nog een abnormale FDG-PET-scan baat zouden kunnen hebben bij een verandering van de chemotherapie. Dit is nog onderwerp van intensief onderzoek.

Chemotherapie

Er worden bij Hodgkin-lymfoom altijd combinaties van geneesmiddelen gebruikt, omdat deze middelen de kankercellen op verschillende wijzen aanvallen.

Tegenwoordig bestaat de chemotherapie uit een poliklinische behandeling volgens het ABVD schema.Bij stadium I/II: 3 à 4 kuren; bij stadium III/IV: 6 - 8 kuren.

Een andere veelgebruikte poliklinische behandeling vindt plaats volgens het BEACOPP schema.

Radiotherapie

De meeste patiënten met Hodgkin-lymfoom kunnen tegenwoordig genezen met een behandeling die bestaat uit een combinatie van chemotherapie (celdodende middelen) en bestralingstherapie. Het is de verwachting dat het al of niet geven van radiotherapie (naast de chemotherapie) in de nabije toekomst gebaseerd zal worden op de resultaten van de PET-scan.

Inmiddels weten we dat deze behandeling op de lange termijn (tientallen jaren later) ongewenste gevolgen kan hebben. Patiënten die behandeld zijn voor hun Hodgkin lymfoom, hebben op latere leeftijd - in vergelijking met mensen die deze behandeling niet hebben gekregen -, een verhoogd risico op het ontstaan van andere kwaadaardige ziekten en op ziekten van hart- en bloedvaten (zoals aderverkalking). Tevens is er een verhoogd risico op een verminderde functie van de longen. Door de behandeling kan ook onvruchtbaarheid worden veroorzaakt. Daarom wordt er steeds gezocht naar behandelingen die even effectief zijn in het uitroeien van het Hodgkin lymfoom maar die minder bijwerkingen hebben op de lange termijn. Omdat we weten dat de bestraling verantwoordelijk is voor veel van de gevolgen, zeker indien er grote gebieden van het lichaam bestraald worden, wordt getracht de bestraling zo veel mogelijk te beperken en mogelijk zelfs in haar geheel weg te laten uit het behandelingsschema. Dan moet uiteraard wel de chemotherapie effectief genoeg zijn.

Hoge dosis chemotherapie gevolgd door stamceltransplantatie

Wanneer na een eerdere behandeling het Hodgkin-lymfoom terugkeert, spreken we van een recidief en is een verandering van therapie noodzakelijk. De meerderheid van de patiënten die een recidief van de ziekte van Hodgkin hebben of onvoldoende gereageerd hebben op hun eerste behandeling kan toch nog goed op chemotherapie reageren. Het is bekend dat ook in deze situatie genezing bereikt kan worden door na een bepaalde voorbehandeling hooggedoseerde chemotherapie (zoals BEAM polychemotherapie) te geven. Door hooggedoseerde chemotherapie te geven, wordt gepoogd een maximaal aantal kwaadaardige Hodgkin cellen te doden. Het geven van hooggedoseerde chemotherapie veroorzaakt echter ook schade aan gezonde cellen. Het orgaan dat daar het meeste last heeft van de is het beenmerg. In het beenmerg worden de bloedcellen aangemaakt door zogenaamde stamcellen. Om het geven van hooggedoseerde chemotherapie toch mogelijk te maken zonder een uitblijven van, of een zeer langdurig beenmergherstel te riskeren, wordt een zogenaamde perifere stamceltransplantatie verricht: bloedstamcellen die vóór de hooggedoseerde chemotherapie uit het eigen bloed van de patiënt zijn geoogst, worden weer teruggegeven. Lees verder over ga naarstamceltransplantaties.

Tijdens de behandeling worden 3 kuren chemotherapie gegeven waarbij 3 middelen gegeven worden, dexamethason, hoge dosis Ara-C en Cisplatinum, de zogenaamde DHAP kuren of de zogenaamde VIM kuren. Na de tweede of derde kuur worden de stamcellen met hulp van het G-CSF geoogst. Als de patiënt gunstig op deze 3 kuren heeft gereageerd, dat wil zeggen als de ziekte van Hodgkin tijdens deze chemotherapie is afgenomen, zijn twee behandelingen mogelijk:

  • een hooggedoseerde chemotherapie bestaande uit BiCNU, Etoposide, Ara-C en Melfalan, de zogenaamde BEAM kuur gevolgd door een ga naarperifere stamceltransplantatie, of
  • nogmaals 3 kuren met DHAP of VIM . Dit geldt voor patiënten die niet getransplanteerd kunnen worden.

Als de ziekte verergert tijdens de twee DHAP kuren, dan zal met een andere vorm van chemotherapie geprobeerd worden alsnog de ziekte van Hodgkin terug te dringen. Als dit lukt, dan zal daarna, afhankelijk van de situatie, een BEAM kuur gegeven kunnen worden gevolgd door een stamceltransplantatie. Als er na de behandeling nog plekken van de ziekte van Hodgkin zichtbaar zijn, kan overwogen worden deze plekken te bestralen.

naar boven naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

De huidige standaard chemotherapiekuur "ABVD" wordt reeds jaren gebruikt. Toch wordt geprobeerd de resultaten te verbeteren en de bijwerkingen te verminderen. Daarom is het noodzakelijk behandelingen met elkaar te vergelijken. Uit eerder onderzoek is gebleken dat meer intensieve chemotherapie met BEACOPP, de resultaten van de behandeling mogelijk kan verbeteren. Dat zou tot uiting kunnen komen in een betere overlevingskans zonder dat de ziekte van Hodgkin nog aantoonbaar is. In een recent Europees onderzoek wordt bij hoog risico patiënten met stadium III of IV Hodgkin-lymfoom, de standaard ABVD kuur vergeleken met de BEACOPP behandeling om uiteindelijk te bepalen welke behandeling de beste resultaten heeft (lees meer over deze studiega naar EORTC 20012). De eerste resultaten worden op niet al te lange termijn verwacht.

Tot dusver is nog onbekend bij welke groep patiënten de bestraling achterwege kan blijven zonder daarbij de kans op genezing te verkleinen. Om die groep patiënten te onderscheiden is een groot Europees onderzoek gestart (lees meer over deze studie ga naar EORTC 20051) bij patiënten met stadium I of II Hodgkin-lymfoom, waarbij een deel van de patiënten de standaardbehandeling krijgt bestaande uit de combinatie van chemotherapie en bestraling en de andere groep met chemotherapie alléén behandeld wordt. Hoewel het merendeel van de patiënten geneest met de huidige behandeling, is er nog steeds een kleine groep patiënten die onvoldoende reageert op de huidige therapie. De vooruitzichten voor deze groep moeten verbeterd worden door bijvoorbeeld al vroeg in de behandeling over te gaan van ABVD chemotherapie op een ander schema. Met de studie wordt gehoopt ook deze kleine groep van patiënten tijdig op te sporen en de kansen op genezing te verbeteren door de snelle verandering van therapie. 

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

Stichting Hematon, patiëntenorganisatie voor bloed- en lymfklierkanker en stamceltransplantatie: www.hematon.nl

naar boven naar boven

 

 

Non-Hodgkin Lymfomen

Figuur 1
Incidentie non-Hodgkin lymfomen


Wat is non-Hodgkin lymfoom?

Non-Hodgkin lymfomen zijn kwaadaardige aandoeningen die ontstaan in het ga naarlymfestelsel. De lymfomen kunnen ontstaan uit B-lymfocyten (in 80-85% van de gevallen), T-lymfocyten of Natural Killer cellen en indolent (langzaam groeiend) of meer agressief (snel groeiend) zijn.

Ieder jaar wordt in Nederland bij ongeveer 2500 mensen een non-Hodgkin lymfoom vastgesteld (zie figuur 1). Het indolent folliculair en het agressieve  grootcellige B-cel lymfoom komen het meest voor (zie figuur 2).

Ondanks de naam, wordt chronisch lymfatische leukemie ook tot de lymfomen gerekend. Deze aandoening wordt in Nederland jaarlijks bij ongeveer 600 mensen gevonden, waarmee het totaal aantal nieuwe non-Hodgkin lymfoom patiënten jaarlijks ruim 3000 bedraagt

Een non-Hodgkin lymfoom kan op iedere leeftijd voorkomen en gemiddeld iets vaker bij mannen dan bij vrouwen.

De indeling van lymfomen

De indeling van non-Hodgkin lymfoom kan verwarrend zijn omdat er ruim 50 meer of minder zeldzame lymfomen worden onderscheiden (zie ga naarWHO classificatie 2008), verdeeld over drie groepen (zie ook tabel 1):

  • rijpe B-cel lymfomen
  • rijpe T-cel & NK-cel lymfomen
  • voorloper B-cel & T-cel lymfomen. Bij deze lymfomen zijn de voorlopers van B- en T-lymfocyten betrokken, de zogenaamde lymfoblasten.

naar boven naar boven

Symptomen

Patiënten bij wie de diagnose wordt gesteld, vertonen niet altijd symptomen. Soms wordt de ziekte bij toeval ontdekt bij iemand die vrijwel geen klachten heeft. De symptomen die het meest voorkomen zijn: gezwollen lymfeklieren, gewichtsverlies, gebrek aan eetlust, koorts, nachtelijk zweten.

naar boven naar boven

Figuur 2
Verdeling non-Hodgkin lymfomen

Diagnose

De diagnose wordt als volgt gesteld:

  • Anamnese
  • Lichamelijk onderzoek
  • Een lymfeklierbiopt  
  • Vaak wordt nog aanvullend onderzoek gedaan waarbij via immunofenotypering wordt onderzocht welke eiwitten zich op het oppervlakte van de cellen bevinden. Sommige eiwitten bevinden zich alleen op B-cellen, anderen alleen op T-cellen. Er zijn ook mogelijkheden om het stadium van rijping van de B-cellen en T-cel de herkennen. Deze informatie is nuttig omdat elk type lymfoom vaak lijkt op een bepaald subtype van normale lymfocyten tijdens een bepaald stadium van hun ontwikkeling. Bepaling van het type lymfoom is de eerste stap bij het maken van de keuze voor een behandeling. 

Om het ga naarstadium te bepalen waarin de ziekte zich bevindt, worden de volgende onderzoeken verricht:

  • Radiologie. Met behulp van beeldvormende technieken, zoals röntgenfoto’s en CT-scans kunnen de plaatsen in het lichaam waar het non-Hodgkin lymfoom aanwezig is, zichtbaar worden gemaakt. De laatste jaren is daar een nieuwe techniek bijgekomen, namelijk de FDG-PET scan (zie kader)
  • Volledig bloedbeeld. Hoewel het non-Hodgkin lymfoom meestal niet kan worden aangetoond in het bloed, kunnen wel andere aandoeningen worden uitgesloten. Bovendien zijn bepaalde afwijkingen belangrijk voor het bepalen van de prognose
  • Laboratoriumonderzoek naar de functie van lever en nieren.

naar boven naar boven

Stadia

Er worden bij non-Hodgkin-lymfoom vier stadia onderscheiden (Ann Arbor systeem - zie tabel 1). Het stadium waarin de ziekte zich bevindt is van invloed op de behandeling en de vooruitzichten.

Tabel 1 - Ann Arbor Systeem

Stadium

Symptomen 

Stadium I

Er is sprake van een stadium I als de ziekte zich beperkt tot één lymfekliergebied, bijvoorbeeld alleen lymfeklieren in de hals.  Ook wordt er gesproken van een stadium I als de ziekte zich tot één orgaan (bijvoorbeeld de milt) beperkt

Stadium II

Er wordt gesproken van stadium II als de ziekte zich uitstrekt tot meerdere lymfekliergebieden, maar wèl aan één kant van het middenrif. Dit zijn bijvoorbeeld alleen de klieren in de hals en oksels, maar niet in de buik en de liezen of andersom. Ook wordt er gesproken van stadium II als één orgaan en één of meer lymfekliergebieden aan dezelfde kant van het middenrif zijn aangetast, bijvoorbeeld lymfeklieren in de buik en de milt

Stadium III

De ziekte bevindt zich in stadium III als er aan beiden kanten van het middenrif aangetaste lymfekliergebieden zijn, bijvoorbeeld lymfeklieren in de hals, oksel en liezen

Stadium IV

Er is sprake van een stadium IV ziekte als de ziekte zich diffuus heeft verspreid naar organen die niet tot de lymfeklierstations horen, zoals de longen. Ook bij afwijkingen in het beenmerg wordt gesproken van stadium IV

Behandeling en vooruitzichten

Over de behandeling van en vooruitzichten bij een non-Hodgkin lymfoom, kunnen geen algemene uitspraken worden gedaan. Wel zal de behandeling vaak bestaan uit een combinatie van chemotherapie en immunotherapie.

De keuze voor de behandeling hangt af van de volgende factoren:

  • het ga naarstadium (zie tabel 1) waarin de ziekte zich bevindt;
  • het ga naartype lymfoom (zie tabel 2);
  • de plaats waar het lymfoom zich ontwikkelt (lees verder bij het specifieke lymfoom);
  • het risicoprofiel en de algehele lichamelijke conditie van de patiënt (lees verder bij het specifieke lymfoom) .

De behandeling van de meest voorkomende lymfomen wordt elders uitvoeriger beschreven. Klik daartoe hieronder op de naam van het specifiek lymfoom.

Tabel 2 - non-Hodgkin lymfomen

Rijpe B-cel lymfomen

Voorloper B-cel & T-cel lymfomen 

Rijpe T-cel & NK-cel lymfomen 

 

naar boven naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

Elders op deze website staat een overzicht van alle lopende hematologische ga naar studies (trials) in Nederland. 

De Europese Commissie heeft op 19 juli 2009 een in de hele Europese Unie geldige vergunning voor het in de handel brengen van Mozobil (plerixafor) verleend. Bij het gebruik van plerixafor oplossing in combinatie met G-CSF (granulocyten stimulerende factor) worden stamcellen gemobiliseerd naar het perifere bloed om vervolgens gebruikt te worden in autologe transplantaties bij patiënten met onder andere non-Hodgkin lymfoom (NHL). Lees verder op: http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/mozobil/H-1030-nl1.pdf

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

Stichting Hematon, patiëntenorganisatie voor bloed- en lymfklierkanker en stamceltransplantatie: www.hematon.nl

naar boven naar boven

 

Rijpe B-cel lymfomen

Figuur 1
B-cel lymfomen

85% van alle non-Hodgkin lymfomen zijn rijpe of perifere B-cel lymfomen. Deze lymfomen kunnen op iedere leeftijd ontstaan, maar de gemiddelde leeftijd is 60 jaar (zie figuur 1). Mannen worden vaker getroffen dan vrouwen.

Behandeling van rijpe B-cel lymfomen

De behandeling van perifere B-cel non-Hodgkin lymfomen bestaat vaak uit een combinatie van immunotherapie (Rituximab) en chemotherapie.  Welke behandeling wordt gegeven hangt af van een aantal factoren:

  • het type lymfoom
  • het stadium van de ziekte
  • de prognostische score (ongunstige factoren)
  • de leeftijd van de patiënt
  • de algehele conditie van de patiënt
  • de locatie van de aangedane lymfeklier
  • het aantal aangedane lymfeklieren
  • of er een tumor aanwezig is buiten de lymfeklieren
  • of het centraal zenuwstelsel is aangedaan

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de behandelingen die hieronder zijn beschreven voor de verschillende rijpe B-cel lymfomen

Behandeling van non-Hodgkin lymfoom vindt bij voorkeur in ga naarstudieverband plaats.

Voor overige zeldzame rijpe B-cel lymfomen: ga naarWHO classificatie 2008

1. Diffuus grootcellig B-lymfoom 

Eén van de meest voorkomende agressieve non-Hodgkin lymfomen. Ieder jaar wordt in Nederland dit lymfoom bij ongeveer 1100 mensen gevonden. Onder de microscoop zijn grote lymfoomcellen te zien. Hoewel dit lymfoom meestal in de lymfklieren begint, kan het ook op andere plaatsen ontstaan, zoals in de darmen, botten en zelfs in de hersenen. Het is een snel groeiend lymfoom, dat goed reageert op de behandeling met chemotherapie. Over het geheel genomen vertonen 3 van de 4 patiënten geen resten van de ziekte na de eerste behandeling, en ongeveer de helft van alle mensen met dit type lymfoom geneest na behandeling.

Prognostische factoren - de stadia (zie Ann Arbor systeem) worden aangevuld met een risicoscore voor de patiënt, door een optelsom te maken van ongunstige factoren  (1 punt per factor - de zogenaamde IPI score (Internationale Prognostische Index)):

  • een leeftijd bij diagnose van meer dan 60 jaar;
  • stadium III of IV lymfoom;
  • wanneer het lymfoom op meer dan 1 plaats buiten de lymfeklieren voorkomt;
  • Performance status (algehele lichamelijke toestand/welbevinden van de patiënt)
  • LDH gehalte in het bloed hoger dan normaal (LDH = lactaat dehydrogenase, een enzym dat in het bloed terechtkomt wanneer weefsel(cellen) beschadigd raken)

Laag risico: 0 of 1 punt; gemiddeld risico: 2 of 3 punten; hoog risico: 4 punten. 

Behandeling diffuus grootcellig B-lymfoom

Stadium

Leeftijd

Bijzonderheid 

Standaardbehandeling

I

alle leeftijden

 eerstelijns

Chemotherapie met R-CHOP gevolgd, door bestralingstherapie van de betrokken lymfeklier/orgaan

II-IV

65 jaar en jonger

 eerstelijns

Chemotherapie met R-CHOP

II-IV

ouder dan 65 jaar

 eerstelijns

Chemotherapie met R-CHOP

 

18 - 65 jaar

recidief;

primair refractair

Jongere patiënten in goede conditie waarbij het agressief B-lymfoom verergert of terugkeert na de eerdere behandeling, worden behandeld met een myeloablatieve, hoge doses chemotherapie gevolgd door autologe perifere-bloedstamceltransplantatie.

 

ouder dan 65 jaar

recidief of primair refractair

Vervolgbehandeling met 2e lijns chemotherapie

 

alle leeftijden

in zaadbal

Chemotherapie met R-CHOP gevolgd door bestralingtherapie van beide zaadballen (ook de gezonde). Omdat bij dit lymfoom er een verhoogde kans bestaat dat het lymfoom zich naar het centraal-zenuwstelsel verplaatst, worden ter voorkoming hiervan injecties met MTX via een lumbaalpunctie ("ruggenprik") gegeven

 

alle leeftijden

in centraal zenuwstelsel

Er zijn verschillende schema's chemotherapie, waarvan hoge dosis Methotrexaat een belangrijk onderdeel is. Tevens vindt vaak nabestraling plaats.

naar boven naar boven

2. Folliculair lymfoom

Dit is een veel voorkomend type B-cel lymfoom. De term folliculair wordt gebruikt, omdat de cellen - niet als normale B-cellen - in een cirkelvormig (folliculair) patroon groeien in de lymfeklieren. Dit patroon is bij microscopisch onderzoek van een lymfeklierbiopt te zien.

Het komt zelden voor bij heel jonge mensen. In het merendeel van de gevallen worden de lymfomen zowel in vele lymfeklieren als in het beenmerg gevonden. Hoewel het folliculair lymfoom op dit moment meestal niet te genezen is, gaat het vaak om een zeer langzaam groeiend lymfoom. De gemiddelde overleving bedraagt 8 - 10 jaar (de laatste jaren onder invloed van betere behandelingen: 10 - 15 jaar).

Bij afwezigheid van symptomen worden deze lymfomen vaak niet behandeld wanneer ze ontdekt worden. In de loop van de tijd, verandert 1 op de 3 folliculaire lymfomen in een snel groeiend diffuus B-cel lymfoom.

Prognostische factoren - de stadia (zie Ann Arbor systeem) worden aangevuld met een risicoscore voor de patiënt (de zogenaamde Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI)) door een optelsom te maken van ongunstige factoren  (1 punt per factor):

  • een leeftijd bij diagnose van meer dan 60 jaar;
  • stadium III of IV lymfoom;
  • meer dan 4 betrokken lymfeklieren;
  • een hemoglobine gehalte lager dan 7.5 mmol/liter bloed
  • LDH gehalte in het bloed hoger dan normaal (LDH = lactaat dehydrogenase, een enzym dat in het bloed terechtkomt wanneer weefsel(cellen) beschadigd raken)

Laag risico: 0 of 1 punt; gemiddeld risico: 2 punten; hoog risico: 3 - 5 punten. De 10-jaars overleving bedraagt in deze  groepen respectievelijk 70%.  50% en 35%. 

Graden -  Bij het folliculair lymfoom worden drie graden onderscheiden, afhankelijk van de grootte van de kwaadaardige lymfocyten die worden aangetroffen. Bij graad 1 zijn dat vooral kleine lymfocyten, bij graad 2 zowel grote als kleine lymfocyten en bij graad 3 voornamelijk grote agressieve lymfocyten. Om die reden wordt bij een graad 3 folliculair lymfoom een zwaardere behandeling gegeven dan bij graad 1 en 2 lymfomen.

Behandeling folliculair lymfoom

Graad

Stadium

Leeftijd

Primair/recidief

Standaardbehandeling

1 of 2

I/II (beperkt)

alle leeftijden

Primair

Bestralingstherapie van de betrokken lymfeklierstations

 

1 of 2 

I/II

 

alle leeftijden

Recidief

Afwachten of behandeling met Chloorambucil of chemotherapie met R-CVP. Eventueel aanvullende bestralingstherapie

 

1 of 2 

III/IV

 alle leeftijden

Primair

Afwachten of chemotherapie met R-CVP. Eventueel aanvullende bestralingstherapie. Op basis PRIMA Studie: 2 jaar onderhoudsbehandeling met Rituximab.

1 of 2 

 III/IV

 

alle leeftijden

1e recidief of refractair (aanvankelijk stadium III/IV)

Wanneer het recidief pas na 6 maanden optreedt wordt chemotherapie met R-CHOP of FCR gegeven, gevolgd door een onderhoudsbehandeling met Rituximab (2 jaar).

 1 of 2   

ouder dan 18 jaar

 

Wanneer het tweede recidief na meer dan een jaar optreedt, wordt behandeld op de tot dan toe meest succesvolle wijze. Eventueel wordt alleen met Rituximab behandeld of een (R)-(C)CEP kuur gegeven, afhankelijk van de voorgeschiedenis

3

I

alle leeftijden

Primair

Chemotherapie met R-CHOP + bestralingstherapie betrokken lymfoom

 

3

 

II/III/IV

jonger dan 65 jaar

Primair

Chemotherapie met R-CHOP

 

3

III/IV

ouder dan 65 jaar

Primair

Chemotherapie met R-CHOP

 

3

III/IV

jonger dan 65 jaar

Recidief

2e lijns intensieve chemotherapie gevolgd door autologe Stamceltransplantatie

 

3

III/IV

ouder dan 65 jaar

Recidief

Tweedelijns chemotherapie

naar boven naar boven

3. Mantelcel lymfoom 

Het zeldzame mantelcel lymfoom wordt ieder jaar bij ongeveer 150 mensen vastgesteld. De kwaadaardige B-cellen zijn klein tot middelgroot.

Mannen worden vaker getroffen dan vrouwen. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is begin 60 jaar. Het lymfoom is meestal wijdverbreid wanneer het wordt gevonden en meestal zijn de lymfeklieren, het beenmerg, en zeer vaak de milt aangedaan. Hoewel dit niet vaak een zeer snel groeiende lymfoom is, is het mantelcel lymfoom moeilijk te genezen. Wel reageert de ziekte meestal goed op chemotherapie, maar de ziekte komt dan na enige tijd weer terug. Vroeger was slechts 20% van de patiënten na 5 jaar nog in leven. Door nieuwe meer agressieve behandelingen, zijn de resultaten aanzienlijk verbeterd.

Behandeling mantelcel lymfoom

Stadium

Leeftijd

Primair/recidief

Standaardbehandeling buiten studie

II-IV

jonger dan 66 jaar

Primair

Chemotherapie met R-CHOP, gevolgd door 2 kuren hoge dosis Cytarabine en autologe stamceltransplantatie

II-IV

65 jaar of ouder

Primair

Chemotherapie met R-CHOP, gevolgd door onderhoudsbehandeling met rituximab

naar boven naar boven

4. Burkitt (achtig) lymfoom

Jaarlijks wordt bij ongeveer 40 patiënten in Nederland een Burkitt lymfoom gevonden. Dit Burkitt lymfoom komt ongeveer 9 maal meer voor bij mannen dan bij vrouwen en de gemiddelde leeftijd bij diagnose is ongeveer 30 jaar.  De cellen zijn middelgroot. Het zijn zeer agressieve (snel groeiende) lymfomen die meestal in de buik beginnen waar zij een grote tumor massa vormen. Patiënten zullen dan ook zo snel mogelijk intensieve therapie dienen te ontvangen. Het lymfoom kan ook beginnen in de eierstokken, testikels, of andere organen, en kan zich uitbreiden naar de hersenen en het ruggenmerg.

Burkitt lymfoom dient in de grote centra te worden behandeld. Er zijn geen vergelijkende studies op basis waarvan een standaardbehandeling kan worden geformuleerd. Er bestaan wereldwijd verschillende behandelschema's. Gemeenschappelijke kenmerken:

  • combinatie van veel verschillende cytostatica, tegenwoordig met Rituximab;
  • behandelschema's bevatten in het algemeen hoge dosis Cytarabine en Methotrexaat;
  • behandelschema's lijken op ALL behandeling;
  • profylactische behandeling van centraal zenuwstelsel middels lymbaalpuncties ("ruggeprikken) is essentieel.

Hoewel dit een snel groeiende lymfoom is, kan meer dan de helft van de patiënten worden genezen door chemotherapie.

Burkitt leukemie wordt behandeld als ga naaracute lymfatische leukemie.

naar boven naar boven

5. Marginaal zone lymfoom (plus subtypen)

Bij dit zeldzame type lymfoom zijn onder de microscoop kleine cellen te zien. Er zijn 3 belangrijke soorten marginale zone lymfomen:

MALT lymfoom

"Mucosa associated lymphoid tissue" (MALT) of extranodale marginale zone B-cel lymfomen, beginnen op andere plaatsen dan de lymfeklieren (vandaar de naam "extranodaal": buiten de lymfeklieren). De meeste MALT-lymfomen ontstaan in de maag en worden in verband gebracht met een infectie door de Helicobacter Pylori (HP) bacterie, die ook de oorzaak van maagzweren is.  Andere mogelijke locaties van MALT lymfomen zijn de longen, huid, schildklier, speekselklieren, en weefsels rond het oog.  Meestal zijn de lymfomen beperkt tot het gebied waar ze beginnen. Een aantal van de andere MALT lymfomen is mogelijk ook gekoppeld aan infecties met bacteriën of virussen.  De gemiddelde leeftijd van patiënten met dit lymfoom is ongeveer 60.  Het is een langzaam groeiend lymfoom dat als het vroeg wordt ontdekt, vaak is te genezen. In eerste instantie worden patiënten veelal behandeld met antibiotica, vooral MALT lymfoom van de maag (om de patiënt te verlossen van de Helicobacter Pylori infectie).

De prognose is excellent en onderscheidt zich nauwelijks van de gezonde bevolking.

Nodaal marginale zone B-cel lymfoom

Dit is een zeldzame ziekte, die vooral bij oudere vrouwen voorkomt.  Bij dit type lymfoom zijn vooral de lymfeklieren betrokken. Lymfoomcellen worden echter soms ook gevonden in het beenmerg. Het is een traag groeiende lymfoom (hoewel meestal niet zo traag als MALT lymfoom) en veel patiënten genezen als de diagnose vroeg wordt gesteld.  Dit lymfoom behoort tot de zogenaamde indolente lymfomen met een gemiddelde overleving van 5 - 8 jaar.

Milt-marginale zone B-cel lymfoom

Dit is een zeldzame lymfoom. Meestal wordt het lymfoom alleen in de milt en beenmerg gevonden.  Patiënten zijn vaak oudere mannen die lijden aan vermoeidheid en ongemak veroorzaakt door een vergrote milt. Omdat de ziekte langzaam groeit en de symptomen niet storend zijn, is behandeling niet altijd nodig. Splenectomie (verwijdering van de milt) is nog steeds de eerste keuze van therapie.

De prognose is gunstig. De gemiddelde overleving is 8 - 10 jaar.

 

Behandeling marginaal zone lymfoom

WHO

Stadium

Leeftijd

Primair / Recidief

Standaardbehandeling

MALT lymfoom

I (in de maag & HP bacterie)

 alle leeftijden Primair / Recidief

HP bacterie behandelen

 

I (in de maag & geen HP bacterie)

 alle leeftijden Primair / Recidief

Bestralingstherapie; Chemotherapie met chloorambucil of R-CVP

 

II - IV (niet in de maag)

 alle leeftijden Primair / Recidief

Chemotherapie met R-CVP

Nodaal marginale zone

    Primair / Recidief

Chemotherapie met Chloorambucil, R-CVP, fludarabine,

Milt marginale zone 

     

Verwijdering van de milt; Chemotherapie met chloorambucil; R-CVP, rituximab monotherapie

naar boven naar boven

Ziekte van Waldenström

Figuur 1
incidentie plasmacel tumoren


Wat is de ziekte van Waldenström?

De ziekte van Waldenström (ook bekend als macroglobulinemie of lymfoplasmacytair lymfoom) is een vrij zeldzaam lymfoom waarbij er een woekering van rijpe B-lymfocyten in het beenmerg (maar ook in de lever en milt) optreedt.

Het is een indolent lymfoom, wat betekent dat de aandoening zich langzaam ontwikkelt. Volledige genezing is op dit moment nog niet mogelijk. Ieder jaar krijgen in Nederland ongeveer 75 patiënten de ziekte van Waldenström en vaker mannen dan vrouwen. Net als bij de ziekte van Kahler, ligt de gemiddelde leeftijd bij diagnose rond de 60 jaar en in slechts 4% van de gevallen wordt de ziekte vastgesteld bij personen onder de leeftijd van 45 (zie figuur 1). Hoewel er veel onderzoek naar is gedaan, is tot nu toe geen duidelijke oorzaak voor de ziekte aangetoond. 

Bij de ziekte van Waldenström rijpen de kwaadaardige B-lymfocyten (kleine "plasmacelachtige" lymfoomcellen) uit naar plasmacellen en produceren dan een enorme hoeveelheid abnormaal IgM-eiwit (het zogenaamde IgM monoclonaal eiwit, macroglobuline of m-proteïne). Het lymfoom groeit traag en hoewel het niet te genezen is, leven de meeste patiënten langer dan 5 jaar. 

Na ga naarmultipel myeloom (in Nederland ook wel de ziekte van Kahler genoemd) is Waldenström de tweede meest voorkomende kwaadaardige aandoening waarbij plasmacellen een abnormaal M-proteïne produceren. Ondanks de overeenkomsten tussen Kahler en Waldenström, is de ziekte van Waldenström toch meer verwant met de lymfomen dan met multipel myeloom of andere plasmacel aandoeningen. Lees ook de inleidende teksten met betrekking tot ga naarnon-Hodgkin lymfomen en ga naarrijpe B-cel lymfomen.

naar boven naar boven

Symptomen

Kader 1

Plasmacellen en het afweersysteem

Iedere plasmacel ontwikkelt zich in reactie op één specifieke lichaamsvreemde stof (antigeen) en produceert dan een immunoglobuline dat specifiek is voor deze zelfde stof. Normaal gesproken is IgG in de grootste hoeveelheden in het bloed aanwezig, gevolgd door IgA en IgM. Van IGD en IgE zijn slechts zeer kleine hoeveelheden in het bloed aanwezig.

Bij de ziekte van Waldenström wordt een abnormale hoeveelheid IgM geproduceerd.

Patiënten bij wie de diagnose wordt gesteld, hebben niet altijd symptomen. Soms wordt de ziekte bij toeval ontdekt bij iemand die vrijwel geen klachten heeft. De symptomen die het meest voorkomen zijn vaak identiek aan die bij andere vormen van non-Hodgkin lymfoom: gewichtsverlies, verlies van eetlust, koorts, nachtelijk zweten, gezwollen lymfeklieren.

Naarmate de ziekte voortschrijdt en de lymfoomcellen zich meer en meer ophopen in het beenmerg, lever en milt, zal de aanmaak van gezonde rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes verstoord raken, waardoor er een tekort ontstaat aan deze cellen.  Symptomen die kunnen ontstaan zijn:

  • vermoeidheid door een tekort aan rode bloedcellen (bloedarmoede of anemie)
  • een verhoogde kans op bloedingen door een tekort aan bloedplaatjes
  • verhoogde gevoeligheid voor infecties door een tekort aan witte bloedcellen (maar ook door een verlaagd gehalte aan normale immunoglobulinen)  
  • zwellingen van lymfeklieren, milt en lever door de woekering van de lymfoomcellen

Hyperviscositeit

Daarnaast wordt een abnormale hoeveelheid IgM eiwit geproduceerd (zie kader 1).  Doordat het teveel aan abnormaal IgM eiwit in het bloed circuleert, kan het bloed stroperig worden ("hyperviscositeit"). Dit kan leiden tot een verminderde bloedtoevoer naar organen. Dit kan onder andere de volgende klachten geven

  • problemen met zien: wazig zicht of uitpuilende ogen
  • hoofdpijn en duizeligheid
  • hartproblemen doordat het hart harder moet werken om het stroperige bloed door het lichaam te pompen

Polyneuropathie

Bij 20% van de patiënten komt polyneuropathie voor.  Deze aandoening treft het perifere zenuwstelsel dat informatie van de hersenen en het ruggenmerg (het centrale zenuwstelsel) naar elk andere deel van het lichaam vervoert. Perifere zenuwen sturen ook zintuigelijke informatie terug naar de hersenen en het ruggenmerg, zoals de waarneming van pijn, kou of warmte. Wanneer schade aan het perifere zenuwstelsel optreedt, wordt deze verbinding tussen de hersenen en de rest van het lichaam verstoord.  Er worden drie typen van neuropathie onderscheiden:

  • sensorische neuropathie (zintuigen)
  • zintuiglijk-motorische neuropathie (spiercontrole)
  • autonome neuropathie (ademhaling, spijsvertering, hartfunctie, functie van de klieren)

Omdat iedere perifere zenuw een heel speciale functie heeft in een specifiek deel van het lichaam, kunnen allerlei symptomen optreden: tijdelijke gevoelloosheid, tintelingen, het gevoel met naalden te worden gestoken (paresthesie), overgevoeligheid voor aanrakingen of spierzwakte.
Ernstiger symtpomen kunnen ook voorkomen: brandende pijn (vooral 's nachts), spieratrofie, verlamming, een slecht functioneren van organen of klieren. Ook kan het moeilijker worden om voedsel te verteren of om de bloeddruk of transpiratie te reguleren. In de meest extreme gevallen kan de ademhaling worden bemoeilijkt of treedt orgaanfalen op.

Overige complicaties

Een zeldzame (minder dan 1%) complicatie van de ziekte van Waldenström is dat sommige patiënten, als gevolg van een verslechterde bloedsomloop, cryoglobulinemie in samenhang met het fenomeen van Raynaud ontwikkelen. In combinatie met de hyperviscositeit, kan daardoor de bloedcirculatie naar bepaalde delen van het lichaam geblokkeerd raken.

naar boven naar boven

Diagnose

  • Anamnese
  • Lichamelijk onderzoek
  • Laboratoriumonderzoek van bloed en urine (zie kader 2).
    • Compleet bloedbeeld
    • Vierentwintig-uurs urine test: de test waarmee het Bence Jones eiwit in de urine wordt aangetoond
    • Bloedonderzoek: serum wordt gecontroleerd op het gehalte en type immunoglobuline
    • Bloed- en urineonderzoek naar de nier- en leverfuncties getest. De nierfunctie kan achteruitgaan door het neerslaan van het m-proteïne (amyloïdose en hyperviscositeit)
  • Beenmergonderzoek. Hierbij wordt onder plaatselijke verdoving door middel van een punctie met een holle naald, aan de achterzijde van het bekken een kleine hoeveelheid beenmerg opgezogen. Het beenmerg wordt onder de microscoop onderzocht.  Bij Waldenström bestaat minimaal 10% van de cellen in het beenmerg uit lymfoplasmacytaire cellen.
  • radiologisch onderzoek. 

naar boven naar boven

Vooruitzichten

De vooruitzichten variëren sterk. Patiënten die geen symptomen vertonen, kunnen een overleving van tientallen jaren hebben.  De gemiddelde overleving is ongeveer 7 tot 10 jaar. Naarmate er meer symptomen optreden (hoog gehalte aan M-proteïne, ernstige anemie, cryoglobulinemie) of de patiënt ouder dan 60 jaar is, zal de prognose ongunstiger zijn.

Bij de ziekte van Waldenström wordt geen stadiumindeling gehanteerd. Volgens de definitie (omdat het beenmerg is aangedaan) zou Waldenström, indien het een ander lymfoom zou betreffen, in stadium IV worden ingedeeld.

naar boven naar boven

Behandeling

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de aanbevelingen die hierna worden gegeven.

Vaak hebben patiënten vele jaren geen behandeling nodig en wordt afgewacht hoe de ziekte zich ontwikkelt (de zogenaamde “Wait and See” fase).  Wanneer de klachten verergeren en een behandeling nodig is, kan worden overgegaan tot één of meer van de volgende therapieën:

Chemotherapie

Er zijn behandelingen met één of meer geneesmiddelen mogelijk om het lymfoom terug te dringen:

  • met het celdodend middel Chlorambucil , of
  • met Fludarabine  en/of Cyclofosfamide, of
  • lichtere gecombineerde chemokuren met CVP, of 
  • zwaardere gecombineerde chemokuren met CHOP.

Het monoklonaal antilichaam Rituximab wordt vaak toegevoegd. Rituximab kan de tumor verminderen zonder de normale hematopoiese (= vorming van alle bloedcellen) te onderdrukken. Echter, tijdens de eerste paar maanden, kunnen de IgM niveaus hoger worden.

Plasmaferese en hyperviscositeit

Als het bloed te stroperig wordt door de grote hoeveelheid abnormale eiwitten (= hyperviscositeit), worden via plasmaferese de eiwitten uit het bloed "gefilterd" om zo de bloedingen en neurologische afwijkingen te behandelen.  Plasmaferese moet vaak enkele malen worden herhaald in afwachting van het effect van de gestarte chemotherapie.

Bestraling van lymfeklieren

Bestralingstherapie kan worden toegepast wanneer de vergrote klieren door hun ligging of omvang klachten veroorzaken.

Intensieve chemotherapie gevolgd door stamceltransplantatie

Hoewel er studie wordt gedaan naar de toepassing van deze behandeling voor de ziekte van Waldenström, is tot op heden onvoldoende ervaring opgedaan om de resultaten van ga naarstamceltransplantaties bij Waldenström patiënten goed te kunnen beoordelen.  

Behandeling van cryoglobulinemie

De behandeling van milde cryoglobulinemie bestaat uit preventieve maatregelen (voorkomen van blootstelling aan koude), pijnstilling met NSAID’s en lage dosis steroïden. Bij ernstigere vormen van cryoglobulinemie was tot voor kort plasmaferese in combinatie met afweeronderdrukkende (immunosuppressieve) geneesmiddelen de standaard therapie. De immunosuppressieve therapie kan bestaan uit: prednison, methylprednisolon, chloorambucil of cyclofosfamide. Ook van Rituximab zijn gunstige effecten gemeld.

Meer recent is duidelijk geworden dat patiënten met een bepaald type cryoglobulinemie (mixed type II, hepatitis C) beter geen immunosuppressie kunnen ontvangen. Om deze reden zijn verscheidene studies verricht naar het effect van interferon-α op cryoglobulinemie. Ongeveer 2/3 van de patiënten reageert goed op interferon-α, echter alle studies laten helaas een snelle terugval zien na het staken van de interferon-α.

Behandeling van het fenomeen van Raynaud

Het is van belang om factoren te vermijden die het fenomeen kunnen versterken (koude omgeving, roken, stress) en om te zorgen voor voldoende beweging. Als medicamenteuze behandeling worden vaatverwijders als nifedipine en prazosine voorgeschreven. Deze middelen bestrijden de symptomen en kunnen de aandoening niet genezen. Nadeel van deze middelen zijn hun bijwerkingen en het gegeven dat zij op termijn hun effectiviteit verliezen.

Behandeling van polyneuropathie

De resultaten van de behandeling van de polyneuropathie zijn in het algemeen teleurstellend. Plasmaferese en interferon-alpha hebben geen duidelijk effect. Dat is in kleine studies wèl gevonden voor intravenus immuunglobuline. Ook Ribuximab is wellicht effectief. Helaas leidt een succesvolle behandeling van de ziekte van Waldenström zelden tot verbetering van de polyneuropathie. 

naar boven naar boven  

Nieuwe ontwikkelingen 

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

Stichting Hematon, patiëntenorganisatie voor bloed- en lymfklierkanker en stamceltransplantatie: www.hematon.nl

naar boven naar boven

 

Rijpe T-cel & NK-cel lymfomen

Figuur 1
T-/NK-cel lymfomen

15% van alle non-Hodgkin lymfomen zijn rijpe of perifere T-cel of NK-cel lymfomen. Deze lymfomen kunnen op iedere leeftijd ontstaan, maar de gemiddelde leeftijd is 60 jaar (zie figuur 1). Mannen worden vaker getroffen dan vrouwen.

De prognose is aanzienlijk slechter dan van B-cel lymfomen.

Behandeling

De behandeling van perifere T-cel en NK-cel lymfomen bestaat vrijwel altijd uit bestralingstherapie en / of chemotherapie eventueel gevolgd door een stamceltransplantatie. Welke behandeling wordt gegeven hangt af van een aantal factoren:

  • het type lymfoom
  • het stadium van de ziekte
  • de leeftijd van de patiënt
  • de algehele conditie van de patiënt
  • de locatie van de aangedane lymfeklier
  • het aantal aangedane lymfeklieren
  • of er een tumor aanwezig is buiten de lymfeklieren

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de behandelingen die hieronder zijn beschreven. 

Behandeling van non-Hodgkin lymfoom vindt bij voorkeur in studieverband plaats.

 

Behandeling rijpe T-cel en NK-cel lymfomen 

1.   T-cel prolymfocytaire leukemie

Lees verder bij ga naar prolymfocyten leukemie

2.   T-cel grootcellig granulair lymfocytaire leukemie (T-LGL)

Afwachten of ciclosporine / chemotherapie met MTX of cyclofosfamide

3.   Agressieve NK-cel leukemie

Vaak wordt een behandeling gegeven die identiek is aan die voor ALL-patiënten in dezelfde leeftijdsgroep - Ga naar ALL

4.   Volwassen T- cel leukemie/lymfoom (ATLL)

Chemotherapie met CHOP, of behandeling met a-interferon en AZT

5.   Extranodaal NK/T cel lymfoom, nasaal of nasaal type

Bij dit type lymfoom zijn vaak de bovenste luchtwegen, zoals neus en keel betrokken, maar het kan ook in de huid en het spijsverteringskanaal voorkomen. Als het lymfoom is gelokaliseerd in de bovenste luchtwegen, kan het soms worden genezen door radiotherapie gevolgd door 3 à 4 kuren CHOP.  Maar als het zich op grote schaal heeft uitgebreid dan zullen niet veel patiënten worden genezen ondanks zeer agressieve chemotherapie.

6.   Enteropathisch type T-cel lymfoom

Dit lymfoom kan ontstaan bij mensen met een gluten overgevoeligheid (het belangrijkste eiwit in tarwemeel). Dit lymfoom nestelt zich vaak in de darmen. Zodra dit gebeurt zijn de vooruitzichten meestal ongunstig. Chemotherapie met CHOP (eventueel gevolgd door BEAM kuren en ga naarstamceltransplantatie bij jonge patiënten)

7.   Angioimmunoblastair T-cel lymfoom

8.   Niet nader gespecificeerd T-cel lymfoom

9.   Hepatosplenaal T-cel lymfoom

10. Subcutaan panniculitis-like T-cel lymfoom

11. Blastair NK-cel lymfoom

Chemotherapie met CHOP (eventueel gevolgd door BEAM kuren en ga naarstamceltransplantatie bij jonge patiënten)

12. Anaplastisch grootcellig lymfoom

Chemotherapie met CHOP

13. Overige zeldzame T-cel & NK-cel lymfomen (zie ga naarWHO classificatie 2008).

 

 

Voorloper B-cel & T-cel lymfomen

Deze zeer zeldzame aandoeningen worden soms als lymfoom soms als leukemie beschouwd, afhankelijk van hoeveel beenmerg is betrokken. Patiënten zijn meestal jonge volwassenen en vaker mannen dan vrouwen.

Er bestaan voorloper B-cel en T-cel lymfomen. Binnen beide typen worden nog subtypen gezien vaak met specifieke genetische afwijkingen (zie -> WHO classificatie 2008)

Voorloper T-cel lymfoom/acute lymfoblastaire leukemie

Bij deze zeldzame vorm zijn de kankercellen kleine en middelgrote onrijpe T-cellen (lymfoblasten). Het agressieve lymfoom begint vaak in de zwezerik (= thymus) waar veel T-cellen worden aangemaakt en kan uitgroeien tot een grote tumor in het mediastinum (het gebied rond het hart en achter het borstbeen). Dit kan leiden tot problemen met de ademhaling, omdat de tumor tegen de luchtpijp drukt.  Het lymfoom kan ook de vena cava superior blokkeren (de grote ader die bloed van de armen en het hoofd terugvoert naar het hart), waardoor armen en gezicht kunnen opzwellen.

Voorloper B-cel lymfoom/acute lymfoblastaire leukemie

Bij deze vorm van lymfoblastische leukemie zijn veel onrijpe B-cellen (lymfoblasten) in het bloed en beenmerg te vinden.

Voorloper B-cel en T-cel lymfomen zijn snel groeiend, maar zolang het lymfoom zich niet heeft uitgebreid naar het beenmerg en niet terugkeert (recidief) na een eerste behandeling, is de kans op genezing met chemotherapie groot (60 - 85%). Zodra het lymfoom in het beenmerg binnendringt, kan nog slechts 40-50% van de volwassen patiënten genezen. Dit is veel ongunstiger dan bij kinderen met dezelfde aandoening.

Behandeling

De behandeling van voorloper B- en T-cel lymfoblastaire leukemie, wordt nader besproken bij ga naaracute lymfoblastaire leukemie

naar boven naar boven 

WHO classificatie 2008

[no-glossary]

Rijpe (perifere) B-cel neoplasma's

  • Chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma
  • B-cell prolymphocytic leukemia
  • Splenic marginal zone lymphoma
  • Hairy cell leukemia
  • Lymphoplasmacytic lymphoma / Waldenstrom macroglobulinemia
  • Heavy chain disease
  • Plasma cell myeloma
  • Solitary plasmacytoma of bone
  • Extraosseous plasmacytoma
  • Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) type
  • Nodal marginal zone lymphoma
  • Follicular lymphoma
  • Primary cutaneous follicular lymphoma
  • Mantle cell lymphoma
  • Diffuse large B-cell lymphoma, NOS
  • (T-cell / histiocyte-rich type; primary CNS type ; primary leg skin type & EBV+ elderly type)
  • Diffuse large B-cell lymphoma with chronic inflammation
  • Lymphomatoid granulomatosis
  • Primary mediastinal large B-cell lymphoma
  • Intravascular large B-cell lymphoma
  • ALK+ large B-cell lymphoma
  • Plasmablastic lymphoma
  • Large B-cell lymphoma associated with HHV8+ Castleman disease
  • Primary effusion lymphoma
  • Burkitt lymphoma
  • B cell lymphoma, unclassifiable, Burkitt-like
  • B cell lymphoma, unclassifiable, Hodgkin lymphoma-like

Rijpe (perifere) T-cel & NK-cel neoplasma's

  • T-cell prolymphocytic leukemia
  • T-cell large granular lymphocytic leukemia
  • Chronic lymphoproliferative disorder of NK-cells.
  • Aggressive NK-cell leukemia
  • Systemic EBV+ T-cell lymphoproliferative disorder of childhood
  • Hydroa vacciniforme-like lymphoma
  • Adult T-cell lymphoma/leukemia
  • Extranodal T-cell/NK-cell lymphoma, nasal type
  • Enteropathy-associated T-cell lymphoma
  • Hepato-splenic T-cell lymphoma
  • Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma
  • Mycosis fungoides
  • Sézary syndrome
  • Primary cutaneous CD30+ T-cell lymphoproliferative disorder
  • Primary cutaneous gamma-delta T-cell lymphoma
  • Peripheral T-cell lymphoma, NOS
  • Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
  • Anaplastic large cell lymphoma, ALK+ type
  • Anaplastic large cell lymphoma, ALK- type

Precursor (voorloper) lymfoïde neoplasma's

  • B lymphoblastic leukemia / lymphoma NOS
  • B lymphoblastic leukemia / lymphoma with recurrent genetic abnormalities
  • B lymphoblastic leukemia / lymphoma with t(9;22); bcr-abl1
  • B lymphoblastic leukemia / lymphoma with t(v;11q23); MLL rearranged
  • B lymphoblastic leukemia / lymphoma with t(12:21); TEL-AML1 & ETV6-RUNX1
  • B lymphoblastic leukemia / lymphoma with hyperploidy
  • B lymphoblastic leukemia / lymphoma with hypodiploidy
  • B lymphoblastic leukemia / lymphoma with t(5;14); IL3-IGH
  • B lymphoblastic leukemia / lymphoma with t(1;19); E2A-PBX1 & TCF3-PBX1
  • T lymphoblastic leukemia / lymphoma

 

[/no-glossary]