Richtlijnbeleid NVvH

Professionalisering en uniformering hematologische richtlijnen in 2015

In afstemming met bestuur HOVON en bestuur NVvH is afgesproken de NVvH-leden met ingang van november 2014 in de gelegenheid te stellen om gedurende een maand commentaar te leveren op nieuw te verschijnen conceptrichtlijnen opgesteld door de betreffende HOVON werkgroepen. De conceptrichtlijnen worden per mail onder de NVvH leden verspreid.

Reacties zullen door de NVvH worden gebundeld en aan de HOVON werkgroep worden aangeboden. Deze werkgroep adviseert de besturen van HOVON en NVvH over de eventuele aanpassingen die naar aanleiding van de commentaarfase werden doorgevoerd, waarna beide besturen tot autorisatie van de richtlijn kunnen overgaan. Het doel is te komen tot uniformering van richtlijnen en maximaliseren van het draagvlak voor en implementatie van de nieuwe richtlijnen.

Recent is de richtlijnendatabase ingericht wat een project is van IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en het KiMS. De ontwikkeling werd uitgevoerd in opdracht van de Commissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit, waarin alle wetenschappelijke verenigingen vertegenwoordigd zijn. In de richtlijnendatabase zijn medische richtlijnen voor de tweede lijn opgenomen . Bedoelde richtlijnen beschrijven evidence-based aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk. De richtlijnen zijn modulair opgebouwd en door de eenduidige (modulaire) weergave zijn de richtlijnen in de praktijk makkelijk te raadplegen en eenvoudig te onderhouden. De NIV conformeert zich aan de methodiek van het KiMS en is groot voorstander van de ontwikkeling van richtlijnen volgens bovengenoemde richtlijnendatabase inrichting.

De kwaliteitscommissie van de NVvH heeft in 2014 twee richtlijnen (één van de NVvH en één van de HOVON) aangeboden ter beoordeling door het KiMS om feedback en advies te verkrijgen over de verbetermaatregelen die nodig zouden moeten zijn voor opname in "de Richtlijnendatabase".

De richtlijnen zijn volgens het KiMS niet geschikt om op te nemen in de richtlijnendatabase. Er is geen mogelijkheid om de richtlijnen snel aan te passen door bijvoorbeeld alleen tekstuele verschuivingen uit te voeren. De richtlijnen voldoen dan nog steeds niet aan de eisen van de richtlijnendatabase. Naar mening van het KiMS is er dus geen andere mogelijkheid dan de richtlijnen grotendeels opnieuw te ontwikkelen.


Nieuwe template ontwikkeling hematologische richtlijnen!


 

Onderstaand beleid voor de ontwikkeling van richtlijnen is op 27 mei 2010 goedgekeurd door het NVvH bestuur. Jaarlijks zal het beleid door het bestuur in overleg met de leden worden geëvalueerd en zo nodig aangepast.  De procedure t.a.v. de commentaarronde is op 28 januari 2011 door de ledenvergadering goedgekeurd. 

Richtlijnbeleid Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH)

(geldend vanaf 1 augustus 2010)   

Samenstelling werkgroep

Het onderwerp voor de richtlijnen wordt door een werkgroep van de NVvH vastgesteld. De dagelijkse leiding van deze werkgroep is in handen van een voorzitter, een secretaris en een gewoon lid. 

Tijdens een bijeenkomst stelt de werkgroep een aantal uitgangsvragen vast en bepaalt wat het doel is van de nieuwe richtlijn. Deze vraagstellingen zijn afhankelijk van de behoefte uit het veld en de haalbaarheid. Voor iedere nieuwe richtlijn wordt een subwerkgroep ingesteld. Leden van de subwerkgroep functioneren als aanspreekpunten voor een specifieke richtlijn. Een coördinator verzorgt de communicatie binnen de subwerkgroep. 

Bij de voorbereiding van de nieuwe richtlijn worden zo nodig afgevaardigden van andere wetenschappelijke verenigingen of patiëntenorganisaties betrokken. 

Procedurele toetsing

Het bestuur van de NVvH voert een procedurele toetsing uit van:

-          de samenstelling van de subwerkgroep (deskundigheid, spreiding, onafhankelijkheid);

-          de onderbouwing en redactie van de richtlijn (betrokkenheid van andere wetenschappelijke verenigingen/ patiëntenorganisaties);

-          de afspraken over de wijze en het tijdstip van evaluatie & herziening van de richtlijn. 

Het bestuur van de NVvH is er zich van bewust dat er tussen leden van de subwerkgroep en de (farmaceutische) industrie banden kunnen bestaan, die van invloed zouden kunnen zijn op de conclusies van de richtlijnen.

Bij de leden van subwerkgroep (de auteurs van de richtlijn) worden door het bestuur van de NVvH voorafgaand aan de publicatie van de richtlijn, belangenconflicten geïnventariseerd (zie bijlage “Verklaring belangenconflicten” hierna te noemen “Verklaring BC”). Als tijdens het proces van richtlijnontwikkeling bij een lid van de subwerkgroep één van bovengenoemde belangen ontstaat, meldt hij/zij dat aan de voorzitter van de werkgroep en het NVvH bestuur. 

De leden van de subwerkgroep mogen geen banden als beschreven onder punt 2 en 3 van de Verklaring BC hebben met een bedrijf dat belangen heeft bij de richtlijn.

Het is niet toegestaan dat één bedrijf banden als beschreven onder 1-4 heeft met de meerderheid van de leden van de gehele werkgroep. 

De belangenconflicten worden gemeld bij publicatie en evaluatie van de richtlijn (zowel in de richtlijn, het artikel in het NTvH en op de website van de NVvH). 

Opstellen richtlijn

Er wordt een systematische literatuursearch uitgevoerd door de coördinator van de richtlijn. De zoekresultaten worden gescreend op titel en abstract. De leden van de subwerkgroep beslissen of een artikel relevant, mogelijk relevant of irrelevant is voor het beantwoorden van de betreffende onderzoeksvraag. De bevindingen van de subwerkgroep worden binnen de die groep besproken en verwerkt in een conceptrichtlijn. Deze conceptrichtlijn wordt (na systematische review van de literatuur) besproken binnen de gehele richtlijnwerkgroep. 

Commentaarfase

Het is belangrijk dat richtlijnen up-to-date zijn en blijven. Omdat de ledenvergadering jaarlijks slechts éénmaal bijeenkomt en dit de autorisatie van richtlijnen zou kunnen vertragen, is onderstaande procedure vastgesteld. Er is een onderscheid gemaakt tussen NVvH-richtlijnen (opgesteld door een werkgroep van de NVvH) en multi-disciplinaire richtlijnen (waarbij de NVvH als één van de mandaterende en autoriserende verenigingen optreedt).

NVvH-leden worden per e-mail op de hoogte gebracht van het verschijnen van nieuwe hematologische conceptrichtlijnen.

Standaardprocedure voor NVvH-richtlijnen (richtlijn opgesteld door werkgroep NVvH)

  • NVvH-leden worden gedurende een maand in de gelegenheid gesteld om via de website www.hematologienederland.nl commentaar te leveren op conceptrichtlijn (alle leden hebben inloggegevens ontvangen voor het besloten ledendeel van deze website).
  • De richtlijnwerkgroep verwerkt de ontvangen commentaren en opmerkingen.
  • Autorisatie richtlijn door bestuur NVvH.
  • Vermelding definitieve versie NVvH-richtlijn op website NVvH en (elektronisch) bericht aan alle NVvH leden dat nieuwe richtlijn op website is geplaatst.
  • Aankondiging in het NTvH (publicatie volledige richtlijn en/of een achtergrond artikel).
  • Vermelding in jaarverslag NVvH.

Standaardprocedure multidisciplinaire richtlijn (NVvH is betrokken bij het opstellen van de richtlijn als één van de mandaterende en autoriserende verenigingen)

  • NVvH bestuur heeft één of meer NVvH-leden gemandateerd om namens de vereniging in een richtlijnwerkgroep zitting te nemen.
  • De door het NVvH-bestuur gemandateerde leden stellen voorafgaand aan de commentaarfase, een samenvatting en / of mutatielijst op.
  • NVvH-leden worden gedurende een maand in de gelegenheid gesteld om via de website www.hematologienederland.nl commentaar te leveren op conceptrichtlijn (alle leden hebben inloggegevens ontvangen voor het besloten ledendeel van deze website).
  • De door de NVvH gemandateerde leden van de richtlijnwerkgroep adviseren het bestuur van de NVvH over eventuele aanpassingen die naar aanleiding van de commentaarfase werden doorgevoerd.
  • Autorisatie richtlijn door bestuur NVvH.
  • Link naar definitieve versie multi-disciplinaire richtlijn op de NVvH-website 

Publicatie en implementatie richtlijn

De definitieve NVvH-richtlijn wordt beschikbaar gemaakt op de NVvH-website. De richtlijn wordt gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Hematologie (daarbij wordt verwezen naar de volledige richtlijn op www.hematologienederland.nl). Auteurs zijn de coördinator en één of meer aanspreekpunten binnen de werkgroep.

 

Juridisch

De juridische status van richtlijnen

Inleiding

Een richtlijn is een “document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers”.[1]

De naamgeving is niet beslissend bij de beoordeling van de juridische status. Richtlijnen, richtsnoeren, gedragsregels, standaarden, aanbevelingen en protocollen; allen zijn “enigerlei handelingsinstructie voor zorgvuldig professioneel handelen in de zorg”. [2]

Het primaire doel van richtlijnen is het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Afgeleide doelen zijn: effectiviteit, veiligheid, patiënt-/cliëntgerichtheid, efficiëntie, tijdigheid, gelijkheid.

  • De individuele arts gebruikt de richtlijn als ondersteuning bij de besluitvorming over behandeling;
  • De beroepsgroep kan richtlijnen gebruiken bij onderwijs en nascholing of bij het opstellen van samenwerkingsafspraken;
  • Voor een rechter is een richtlijn de uitdrukking van het zorgvuldig professioneel medisch handelen (medisch-professionele standaard);
  • Voor zorgverzekeraars kunnen richtlijnen een middel zijn om afspraken te maken in het kader van contracten of budgetten;
  • Voor de overheid kunnen zij worden gebruikt om besluiten te nemen over de inhoud van het basiszorgpakket en welke zorg voor vergoeding in aanmerking komt.

Gebondenheid arts

Een richtlijn is geen bindend wettelijk voorschrift. Een richtlijn dient in beginsel echter wel in acht te worden genomen (dus: bindend, tenzij …).

“In beginsel in acht nemen” betekent:

  • het afwijken van een richtlijn moet kunnen worden beargumenteerd;
  • afwijking is slechts aanvaardbaar indien dit in het belang van een goede patiëntenzorg wenselijk is;
  • wanneer de omstandigheden van het geval dit eisen moet van de richtlijn worden afgeweken.

Maatstaf is steeds de zorg die in de omstandigheden van het geval van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot mag worden verwacht.

 

Jurisprudentie

  1. Voor de rechter zijn richtlijnen een hulpmiddel bij de beantwoording van de vraag of een arts zich als goed hulpverlener heeft gedragen.
  2. Onderscheid wordt gemaakt tussen instellingsrichtlijnen en richtlijnen van de gehele beroepsgroep. Bij instellingsprotocol geldt: afspraak is afspraak. Alleen een gemotiveerde en op de individuele patiënt toegesneden afwijking is mogelijk. Voorschriften in een instellingsprotocol gelden ook indien in landelijke richtlijnen (nog) geen consensus is bereikt over dit specifieke voorschrift.
  3. De patiënt dient het causaal verband tussen de schade en het afwijken van de richtlijn/protocol aan te tonen. Als een voorschrift in een protocol er toe dient om tegen een specifiek risico te beschermen en dit risico voltrekt zich, dan is de arts gehouden te bewijzen dat een causaal verband ontbreekt (Hoge Raad, 2 maart 2001, LJN: AB0377).

Een richtlijn hoeft, mede met het oog op de praktische hanteerbaarheid ervan, niet te vermelden wat artsen op grond van hun vakkennis al zouden moeten weten (Hoge Raad, 1 april 2005, LJN: AS6006).

De richtlijn moet zorgvuldig zijn opgesteld en medisch-wetenschappelijk houdbaar zijn. Civielrechtelijke aansprakelijkheid van de opstellers is niet uitgesloten, maar wordt niet snel aangenomen (Rechtbank Utrecht, 3 november 1994; TvGR 1995/39).

 

Landelijke richtlijnen versus lokale protocollen

Richtlijnen (landelijk; beroepsgroep). Voor richtlijnen geldt dat er aantoonbaar "medische consensus" dient te bestaan binnen de beroepsgroep. Dit vereist inspanningen bij het opstellen en up-to-date te houden. Dit laatste kan bij “papieren” richtlijnen problematisch zijn. Daarom zullen niet up-to-date richtlijnen nauwelijks nog een juridische status hebben.

De consensus kan worden ingevuld door directe instemming van de beroepsgroep (goedkeuring door ledenvergadering NVvH) of door voorafgaande mogelijkheid tot het leveren van commentaar.

Bij richtlijnontwikkeling wordt bij voorkeur zoveel mogelijk gewerkt volgens de methode van de Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO). Wanneer er onvoldoende literatuur bestaat met een hoog "level of evidence", zal (een deel van) de richtlijn op basis van consensus worden opgesteld.

Lokale protocollen berusten op een in de instelling bestaande consensus van de daar werkzame artsen. Het zijn vaak geen richtlijnen voor algemeen gebruik; ze zijn opgesteld aan de hand van de beschikbare infrastructuur en mogelijk ook lopend onderzoek. Zijn het wel richtlijnen voor algemeen gebruik, dan dienen ze een invulling van de norm van goed hulpverlenerschap en de professionele standaard te zijn (“state of the art”; wetenschappelijk houdbaar).

Voorschriften in een protocol geven een invulling aan de geneeskundige behandelingsovereenkomst die bestaat tussen patiënt en arts, of tussen patiënt en ziekenhuis. Afwijken van (een specifiek voorschrift in) een protocol is in beginsel dan ook niet mogelijk. Het niet-gemotiveerd afwijken van een door (artsen binnen een instelling) vastgesteld protocol geldt als een toerekenbare tekortkoming jegens de patiënt (Hoge Raad 2 maart 2001, LJN: AB0377). Het maakt daarbij niet uit of het protocol afwijkt van een landelijke richtlijn.

 

Afwijken van een richtlijn

Het verdient voor een arts aanbeveling om afwijkingen ten opzichte van richtlijn (of protocol) gemotiveerd vast te leggen in het patiëntendossier. Hiermee wordt aangetoond dat ten tijde van het nemen van de beslissing van een protocol/richtlijn af te wijken, een bewuste afweging is gemaakt (en men dus niet is “vergeten” na te gaan of er een richtlijn / protocol bestond). 

 

Regieraad

De Regieraad heeft in maart 2010 het rapport “Richtlijn voor Richtlijnen” uitgebracht. Het rapport bevat adviezen met criteria die aan de ontwikkeling, het onderhoud en de implementatie van een landelijke richtlijn gesteld zouden moeten worden. Dit rapport is door een onafhankelijke werkgroep onder auspiciën van de Regieraad uitgebracht en door de Regieraad voorzien van een advies. De Regieraad is ingesteld door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en bestaat uit onafhankelijke deskundigen die op persoonlijke titel zijn benoemd. 

Volgens de Regieraad bleken initiatieven om het onderhoud van richtlijnen te delen en gezamenlijk aan te pakken onvoldoende te werken. Vandaar dat de Regieraad een concept “Top 100 van aandoeningen” (voor NVvH: Ziekte van Kahler en (non) Hodgkin lymfomen) en een top 25 van “niet-aan-specifieke-aandoeningen-gerelateerde-onderwerpen (NASAGO's) heeft opgesteld (voor NVvH: bloedtransfusie, anti-stolling).

De Regieraad stimuleert het veld deze lijst te gebruiken bij het agenderen van richtlijnonderwerpen, waarbij niet alleen eerste en tweede lijn hun onderwerpen beter op elkaar afstemmen, maar ook de care en de preventie een plaats krijgen. De lijst met onderwerpen worden in 2010 en 2011 in het veld bediscussieerd en verder aangescherpt.

In 2009 heeft de Regieraad de behoeften en wensen van het veld en wat er al gebeurt op het gebied van richtlijnontwikkeling, implementatie, patiënten/ cliëntenperspectief, veiligheid en doelmatigheid in kaart gebracht. In 2010 heeft de raad op basis van deze inventarisaties en vragen van de Minister en het veld een aantal zaken opgepakt, zoals een visie op de richtlijnontwikkeling in Nederland, inclusief de financiering daarvan; een blauwdruk voor richtlijnontwikkeling 'Richtlijn voor Richtlijnen' (www.regieraad.nl). [Het document van de Regieraad kent inmiddels een derde editie (2012)]



 


 

[1] “Richtlijn voor richtlijnen”, Regieraad (2010) 

[2]“ Richtlijnen voor verantwoorde zorg”, Preadvies vereniging voor gezondheidsrecht (2000)