Diagnose en behandeling

samenstelling bloed


Inleiding

Wanneer een patiënt een hematoloog bezoekt is dat vaak vanwege specieke klachten of symptomen, omdat in de familie erfelijke hematologische aandoeningen voorkomen, of omdat bij toeval tijdens een routine bloedonderzoek afwijkende bloedwaarden zijn waargenomen.

Een eerste consult zal dan ook vaak bestaan uit een gesprek waarin de patiënt met de arts de voorgeschiedenis van de klachten en relevante omstandigheden bespreekt (de zogenaamde anamnese). Vaak komen daarbij de volgende onderwerpen aan de orde:

  • persoonlijke gegevens: leeftijd, gewicht en lengte, beroep, sociale contacten, herkomst
  • een beschrijving van de klachten
  • het functioneren van de organen
  • kinderziekten
  • eerder doorgemaakte ziekten
  • de ziektegeschiedenis van ouders, grootouders, broers en zussen
  • verre reizen die recent zijn gemaakt
  • voedingspatroon, verslavingen, allergieën etc.

Op basis van de gegevens uit dit gesprek en eventueel een lichamelijk onderzoek zal de arts-hematoloog besluiten welk aanvullend onderzoek nodig is om de diagnose te stellen. 

naar boven naar boven

Laboratoriumonderzoek

Wanneer nader onderzoek wenselijk is, wordt een buisje bloed afgenomen uit een ader (meestal in de arm) en/of wordt de patiënt gevraagd wat urine in te leveren. In het laboratorium kunnen verschillende onderzoeken worden uitgevoerd:

Laboratoriumonderzoek

Op onderstaande websites wordt uitgebreide informatie over laboratoriumonderzoeken verstrekt:

  • hematologisch bloedonderzoek naar het aantal en de vorm van de verschillende typen bloedcellen en de hoeveelheid hemoglobine (een zuurstof transporterend eiwit) in het bloed. Een compleet of volledig bloedbeeld is één van de meest gebruikte bloedonderzoeken en is een vrij brede test om verschillende onderdelen van het bloed te onderzoeken. Elders op deze website is een ga naar overzicht van normale bloedwaarden te raadplegen.
  • klinisch chemisch onderzoek naar de aanwezigheid van (afval)stoffen in het bloed, de urine of in andere lichaamsvloeistoffen  ( op de website van het farmacotherapeutisch kompas)
  • serologisch en immunologisch onderzoek naar de werking van het afweersysteem van het lichaam
  • microbiologisch onderzoek, waarbij ziekteverwekkers als bacteriën en virussen kunnen worden opgespoord
  • het ga naar genetisch onderzoek naar aanwezigheid van afwijkingen in de chromosomen van patiënten met aangeboren of verworven aandoeningen, of onderzoek naar dragerschap van bepaalde erfelijke aandoeningen
  • bloedstollingonderzoek om afwijkingen in de bloedstolling op te sporen
  • bloedtransfusie onderzoek. Voorafgaand aan het toedienen van een bloedtransfusie aan een patiënt, worden onder andere de bloedgroep en de rhesusfactor van de patiënt en de bloeddonor vergeleken. Ook wordt via een zogenaamde kruistest in het laboratorium, een beetje bloed van de patiënt in contact gebracht met het bloed van de donor om te voorkomen dat ongewenste reacties optreden bij het toedienen van het donorbloed.

naar boven naar boven

Pathologisch weefselonderzoek

Ook kan pathologisch onderzoek van het beenmerg of ander lichaamsweefsel (zoals een lymfeklier) nodig zijn. Hiertoe kan een biopsie of aspiraat worden afgenomen.

Voor een beenmergbiopt wordt onder plaatselijke verdoving door middel van een punctie met een holle naald, aan de achterzijde van het bekken een kleine hoeveelheid beenmerg opgezogen en een stukje bot verkregen. Het beenmerg wordt onder de microscoop onderzocht.

Voor een lymfeklierbiopt  kan de gehele (=excisionale biopsie) of een klein gedeelte van (=incisionale biopsie) de lymfeklier worden verwijderd. Als de lymfeklier aan het huidoppervlak ligt kan deze operatie onder plaatselijke verdoving plaatsvinden, in andere gevallen wordt een algehele narcose gegeven.

In een fijne naald aspiratie (FNA) wordt gebruik gemaakt van een zeer dunne naald om een kleine hoeveelheid weefsel op te zuigen (aspireren). Het voordeel van FNA is dat er geen operatie nodig is, het nadeel is dat vaak niet voldoende weefsel kan worden verkregen voor een definitieve diagnose.

naar boven naar boven

Radiologisch onderzoek

CT-scan  (Computed Tomography scan). 

Een CT-scan (vroeger CAT-scan) is een volledig pijnloze scan. Het is een manier om met behulp van röntgenfoto's zeer dunne "plakjes" van een bepaald deel van het lichaam in beeld te brengen. Dit kan variëren van 4 tot 64 of zelfs maximaal 320 plakjes van soms niet meer dan 1 milimeter dik (“multi-slice” of “multi-detector”  technologie). De plakjes kunnen op elkaar gelegd worden en geven zo een 3-dimensionaal beeld van een specifiek deel van het lichaam. Voor sommige CT-scans wordt voorafgaand een jodium-bevattend contrastmiddel gegeven. Dit kan gebeuren in de vorm van een injectie, of door het drinken van een vloeistof.

MRI-scan (Magnetic Resonance Imaging scan).

Een MRI-scan is een volledig pijnloze scan, die gebruik maakt van magnetische en radiofrequente pulsen.  De signalen die het lichaam terugkaatst worden opgevangen en door een computer verwerkt tot beelden en gegevens. MRI wordt vaak gebruikt om meer informatie te verzamelen over een afwijking die op een röntgenfoto of bij een echografie is ontdekt. Er zijn vele MRI technieken en iedere techniek geeft de radioloog specifieke informatie. MRI maakt geen gebruik van radioactieve straling.

PET-scan (Positron Emission Tomography scan).

In tegenstelling tot andere radiologische onderzoeken, brengt de PET-scan (Positron emmissie tomografie) niet de anatomie van het lichaam in beeld, maar bepaalde stofwisselingsprocessen die zich in het lichaam afspelen. Bij een PET-scan wordt een kleine hoeveelheid vloeibaar radioactief materiaal in de bloedbaan geinjecteerd. De test wordt gebruikt bij de diagnose van verschillende ziekten, waaronder vele soorten van kanker, hart- en vaatziekten. De radioactieve stof die het meest wordt gebruikt bij de PET-scan is een eenvoudige suiker - FDG genaamd (=fluorodeoxyglucose).  FDG geeft energie af in de vorm van straling, deze straling wordt omgezet door de PET-scan en geeft zo in gedetailleerde beelden aan de computer door, wáár in het lichaam de suiker stofwisseling een hoge activiteit vertoont. Kanker heeft om te kunnen groeien suiker nodig. Omdat kankercellen zich sneller delen dan gezonde cellen, zal de suikerstofwisseling op de plek waar zich kankercellen bevinden, dan ook zijn toegenomen. De gedetailleerde PET-scan beelden zo een accurate diagnose en een precieze locatie van een tumor geven.X-Ray

Röntgenfoto (X-ray)

Röntgen-stralen hebben een zeer hoog energie-niveau. De straling kan diep doordringen in het lichaam en een beeld van het inwendige lichaam scheppen. Dit beeld ontstaat omdat de verschillende structuren en weefsels van het lichaam, de straling anders absorberen. Een dichte structuur (bijvoorbeeld botweefsel) absorbeert een hoog percentage van de straling en verschijnt lichtgrijs op de afbeelding, terwijl zachte weefsels minder straling absorberen en als donkergrijs op de afbeelding verschijnen.

Echografie (ultrasound).

Ultrasound is de term die wordt gebruikt voor hoogfrequente geluidsgolven. Een echografie gebruikt deze geluidsgolven om een beeld te creeëren van een deel van het lichaam. Een ultrasoon onderzoek wordt uitgevoerd met behulp van een draagbaar apparaat dat hoge-frequentie geluidsgolven door het lichaam zendt. Deze geluidsgolven worden door lichaamsweefsels omgezet in verschillende elektrische impulsen. De elektrische impulsen worden gebruikt om een bewegend beeld op het scherm te laten verschijnen.

Een echografie heeft veel voordelen. Er wordt geen radioactieve straling gebruikt, er zijn geen injecties nodig en het onderzoek is pijnloos. Een echografie kan worden uitgevoerd, terwijl de patiënt beweegt en is dus uitstekend geschikt voor het onderzoek van baby's en kinderen.

naar boven naar boven

Stagering

De diagnose wordt bij sommige aandoening afgesloten met een stagering. Dit is een algemeen aanvaarde en dupliceerbare bepaling van het stadium waarin de ziekte zich bevindt. Waarbij er wordt gekeken of en in welke mate de ziekte zich heeft verspreid door het lichaam.

De stagering biedt een arts de mogelijkheid de meest geschikte behandeling te kiezen voor de individuele patiënt, geeft een indicatie van de vooruitzichten, of helpt bij het evalueren van het resultaat van een reeds ingezette behandeling.

naar boven naar boven

Behandeling

Op basis van de uitkomsten van alle onderzoeken, wordt bepaald of - en zo ja welke - ga naar behandeling noodzakelijk is.

naar boven naar boven

Behandeling

samenstelling bloed


Geneesmiddelen

Geneesmiddelen spelen een belangrijke rol in de behandeling van hematologische aandoeningen. Binnen de hematologie wordt veel gebruik gemaakt van:

Bloedstelpende middelen (hemostatica)

Geneesmiddelen die het stollen van het bloed (hemostase) bevorderen. Deze middelen worden gebruikt ter preventie of bij de behandeling van stollingsstoornissen waarbij sneller bloedingen ontstaan of bloedingen langer aanhouden. De werking berust op:

  • het activeren van het stollingsproces door toediening van zogenaamde bloedstollingsfactoren
  • het remmen van de afbraak van bloedstolsels (de zogenaamde anti-fibrinolytica)
  • toediening van vitamine K dat een rol speelt bij het stollen van bloed.
Geneesmiddelen

Elders op deze website is een lijst met de meest gebruikte medicijnenbinnen de hematologische zorg te raadplegen.

Onderstaande websites bieden een overzicht van alle in Nederland geregistreerde geneesmiddelen:

Bloedstolling remmende middelen (anti-trombotica)

Geneesmiddelen die het ontstaan van bloedstolsels remmen om dDe kans op trombose of embolie te verminderen. De werking berust op:

  • het voorkomen van het samenklonteren van bloedplaatjes (de zogenaamde bloedverdunners of trombocyten-aggregatie-remmers)
  • het oplossen van ontstane bloedstolsels (de zogenaamde trombolytica of hemolytica)

Chemotherapie

Chemotherapie is een behandeling met bepaalde medicijnen (ook wel cytostatica genoemd) die de deling en dus de vermenigvuldiging van (kanker)cellen remmen. Een chemotherapeutische behandeling wordt in een aantal situaties gegeven:

  • om de ziekte te genezen wanneer verwacht wordt dat door middel van chemotherapie alle kankercellen in het lichaam kunnen worden vernietigd;
  • om na chirurgie of radiotherapie restjes achtergebleven kankercellen te vernietigen (de zogenaamde aanvullende of adjuvante therapie);
  • om de kanker terug te dringen (of om een tumor te laten slinken) voorafgaand aan een andere behandeling zoals chirurgie of een stamceltransplantatie (= neo-adjuvante therapie);
  • om de kanker te beheersen, symptomen te bestrijden en de levensduur van de patiënt te verlengen (= palliatieve chemotherapie).

Bijwerkingen

De medicijnen worden via een infuus, in tabletvorm of via onderhuidse injecties toegediend. De werkzame stoffen verplaatsten zich via het bloed naar alle weefsels van het lichaam en vallen daar de kwaadaardige cellen aan. Helaas beïnvloeden deze geneesmiddelen ook de gezonde cellen in het lichaam, wat vaak bijwerkingen tot gevolg heeft. De schade aan de gezonde cellen is echter meestal tijdelijk is en de bijwerkingen verdwijnen dan ook na afloop van de behandeling. De cellen in het lichaam die het meest gevoelig zijn voor chemostatica zijn het beenmerg, de haarzakjes, zaad- en eicellen, het slijmvlies in de mond en het spijsverteringskanaal.

De meest voorkomende bijwerkingen zijn:

  • symptomen als gevolg van een tekort aan gezonde bloedcellen door een vertraagde aanmaak in het beenmerg:
    • anemie als gevolg van een gebrek aan rode bloedcellen. Rode bloedcellen vervoeren zuurstof naar alle delen van het lichaam. Bij een tekort treden aanhoudende vermoeidheid, duizeligheid, bleekheid, of kortademigheid bij lichamelijke activiteiten op
    • frequente of terugkerende infecties en langzame genezing, door het gebrek aan normale witte bloedcellen
    • verhoogde kans op bloedingen of onverklaarbare blauwe plekken door een tekort aan bloedplaatjes. Bloedplaatjes helpen bij het stollen van bloed en het stelpen van bloedingen
  • haaruitval door inwerking van de cytostatica op de haarzakjes. Of haaruitval optreedt is afhankelijk van het type, de combinatie of de dosis chemotherapie die wordt gegeven
  • misselijkheid en braken. Niet alle middelen veroorzaken deze bijwerkingen en door meer doeltreffende geneesmiddelen zijn deze bijwerkingen een veel minder groot probleem dan in het verleden
  • diarree en constipatie. Omdat de chemostatica de cellen in de wanden van het spijsverteringskanaal beïnvloeden kan gedurende een periode diaree, maar ook constiptatie optreden
  • verlies van eetlust en veranderingen in uw smaakzintuigen. Sommige cytostatica veroorzaken in de eerste weken na de toediening een pijnlijke mond doordat zij inwerken op het slijmvlies van de mond en zweren veroorzaken
  • effecten op de zenuwen in handen of voeten. Dit kan leiden tot tintelingen of gevoelloosheid, of een gevoel van spelden en naalden. Dit verschijnsel wordt perifere neuropathie genoemd
  • effecten op het zenuwstelsel. Sommige cytostatica kunnen gevoelens van angst, onrust, duizeligheid, slaperigheid of hoofdpijn veroorzaken. Soms ervaart de patiënt een gevoel van concentratieverlies

Immunotherapie

Bij deze therapie worden - om de ongewenste cellen te vernietigen - stoffen gebruikt die van nature in het lichaam voorkomen. Immunotherapie wordt dan ook wel biologische therapie genoemd. De werking van deze middelen berust op verschillende mechanismen:

  • monoklonale antistoffen. Het immuunsysteem van het lichaam gebruikt antistoffen bij de bestrijding van infecties. Antilichamen kunnen ook gebruikt worden in de behandeling van kanker. Een monoklonaal antilichaam (antistof) herkent eiwitten die worden aangetroffen op het oppervlak van bepaalde cellen. Zodra het monoklonaal antilichaam (monoklonaal = afkomstig zijn uit één enkele cel) het eiwit herkent, klampt het zich vast aan deze cel en worden reacties teweeggebracht die de cellen vernietigen. Ook is het mogelijk een geneesmiddel of radioactieve stof aan de antilichamen te hechten, zodat deze stoffen hun werking rechtstreeks op één specifiek type kankercel kunnen richten.
  • groei-remmers
  • proteasoom-remmers. Proteasomen zijn enzymen die in alle cellen van het lichaam voorkomen en een belangrijke rol spelen in de controle van de celfuncties en de celgroei. Proteasoom-remmers verstoren de werking van deze enzymen. Omdat kankercellen gevoeliger zijn voor proteasoom-remmers dan normale cellen, zullen zij daarom eerder sterven.
  • angiogenese-remmers. Tumoren hebben zuurstof en voedingsstoffen nodig. Deze voedingsstoffen halen zij uit het omringende netwerk van bloedvaten. De aanmaak van bloedvaten wordt angiogenese genoemd. Angiogenese-remmers verstoren de ontwikkeling van deze bloedvaten, waardoor de kanker niet kan overleven.
  • vaccins
  • gentherapie. Bij gentherapie wordt genetisch materiaal in de cellen gebracht, waardoor deze cellen eiwitten gaan produceren die zij normaal gesproken niet produceren en die kunnen helpen bij het bestrijden van ziektes.
    Gentherapie is een nieuwe techniek die de komende jaren in studieverband (trials) zal worden ontwikkeld voor de behandeling van een aantal verschillende kankers.

Op de website van het KWF, is uitgebreide informatie beschikbaar: www.kanker.nl

Overige geneesmiddelen

Onder andere:

  • Pijnstillers (= analgetica)
  • Bifosfonaten. Middelen die (bijvoorbeeld bij multipel myeloom) kunnen helpen bij het bestrijden van zwakte van de botten of die worden gebruikt voor het verlagen van een verhoogd calciumgehalte in het bloed.
  • Ontsteking-remmers
  • Middelen om afstotingsreacties te voorkomen
  • Antibiotica, om infecties te behandelen

naar boven naar boven

Radiotherapie

Bij radiotherapie (ook wel bestralingstherapie genoemd) wordt zogenaamde ioniserende straling gebruikt om kankercellen te doden of tumoren te laten krimpen. Het mechanisme van radiotherapie berust op het beschadigen van het genetisch materiaal van de cellen in het bestraalde gebied. De cellen zullen daardoor ophouden zich te delen. Hoewel kankercellen gevoeliger voor bestraling zijn dan gezonde cellen, brengt de behandeling toch ook schade toe aan gezonde cellen. De gezonde cellen herstellen zich echter meestal goed na de therapie.

Een operatie kan voor een aantal doeleinden worden gebruikt.

  • Genezing. Een curatieve (=genezende) bestralingstherapie waarbij een tumor of kankercellen bevattende weefsels worden gedood.
  • Palliatie. Bestralingstherapie kan soms helpen om ongemakken, pijn, bloedingen of complicaties te verminderen.
  • Adjuvante bestralingstherapie. Een ondersteunende therapie voor of na een behandeling met chemotherapie of voor of na een operatie.

Op de website van het KWF, is uitgebreide informatie over radiotherapie beschikbaar: www.kanker.nl/bibliotheek  

naar boven naar boven

Stamceltransplantatie

Elders op deze website wordt uitgebreid ingegaan op ga naarstamceltransplantaties.

naar boven naar boven

Chirurgie

Een operatie kan voor een aantal doeleinden worden gebruikt.

  • Genezing. Een curatieve (=genezende) operatie waarbij een tumor of kankercellen bevattende weefsels worden verwijderd.
  • Palliatie. Een operatie kan soms helpen om klachten, pijn of complicaties te verminderen.
  • Diagnose. Tijdens de operatie wordt een stukje weefsel verwijderd dat door een patholoog wordt beoordeeld om de diagnose te kunnen stellen (zie bioptie
  • Stagering. Om informatie te verkijgen over het stadium waarin de ziekte zich bevindt en om een keuze voor een behandeling te maken, wordt tijdens een operatie vastgesteld in hoeverre de ziekte zich heeft uitgebreid in het lichaam 

Een operatie vindt vaak plaats in combinatie met een andere behandeling (geneesmiddelen, bestralingstherapie)

naar boven naar boven

Bloedtransfusie

Sanquin is de organisatie die in Nederland op not-for-profit basis de bloedvoorziening verzorgt. Sanquin is in 1998 ontstaan uit een fusie van de Nederlandse bloedbanken en het Centraal Laboratorium van het Nederlandse Rode Kruis (CLB). Op de website van Sanquin wordt verteld hoe een bloedtransfusie wordt voorbereid en uitgevoerd.

naar boven naar boven

Overige behandelingen

De overige behandelingen worden in de tekst bij de betreffende aandoeningen besproken.

naar boven naar boven

Bestralingstherapie

Chemotherapie

Immunotherapie

Gentherapie

Normaalwaarden

Een compleet of volledig bloedbeeld is één van de meest gebruikte bloedonderzoeken en is een vrij brede test om verschillende onderdelen van het bloed te onderzoeken. Er wordt een buisje bloed afgenomen uit een ader (meestal in de arm). Aan het buisje is een antistollingmiddel toegevoegd waardoor het bloed niet stolt. Hierna worden de volgende tests uitgevoerd:

  • Hb (hemoglobine), de meting van het hemoglobine-gehalte (de hoeveelheid zuurstof-dragende proteïne) van het bloed
  • Ht (hematocriet), de meting van het volume dat de rode bloedcellen innemen in het bloed
  • Erytrocyten, een telling van het aantal rode bloedcellen (inclusief reticulocyten, dit zijn onrijpe erytrocyten)
     

    Op onderstaande websites wordt uitgebreide informatie over laboratoriumonderzoeken verstrekt:

  • Leukocyten, een telling van het aantal witte bloedcellen (alle typen: B-lymfocyten en T-lymfocyten, monocyten, granulocyten (neutrofielen, basofielen en eosinofielen))
  • Trombocyten, telling van het aantal bloedplaatjes
  • RDW (Relative Distribution Width) is de Engelse term voor de berekening van de variatie in de grootte van de rode bloedcellen. Bij sommige soorten bloedarmoede bestaat er een grote variatie in de afmetingen van rode bloedcellen. Dan is de RDW toegenomen
  • MCV (Mean Corpuscular Volume) oftewel de gemiddelde grootte van rode bloedcellen. Een te hoge MCV-waarde komt voor bij bloedarmoede ten gevolge van een vitamine-B12 gebrek. Een te lage MCV-waarde komt voor bij bloedarmoede ten gevolge van een ijzergebrek.
  • MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) oftewel de berekening van de hoeveelheid zuurstof vervoerend hemoglobine in de rode bloedcellen.
  • MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) de berekening van de hemoglobine concentratie in rode bloedcellen.

Een overzicht van alle referentiewaarden klinische chemie staat op de website van het farmacotherapeutisch kompas.

De referentiewaarden (= normaalwaarden) voor volwassenen bij een compleet bloedbeeld zijn:

 

testman/vrouwwaarde eenheid
HbM8,5 - 11,0mmol / liter bloed
 V7,5 - 10,0 
HtM0,41 - 0,51liter / liter bloed
 V0,36 - 0,47 
ErytrocytenM4,4 - 5,81000 miljard / liter bloed
 V4,0 - 5,3 
Reticulocyten 5 - 25per 1000 erytrocyten
Leukocyten 4 - 10miljard / liter bloed
Lymfocyten 1,0 - 4,0miljard / liter bloed
Monocyten 0,2 - 0,8miljard / liter bloed
Neutrofielen 1,5 - 9,0miljard / liter bloed
Basofielen minder dan 0,2miljard / liter bloed
Eosinofielen minder dan 0,4miljard / liter bloed
Trombocyten 150 - 400miljard / liter bloed
MCV 80 - 100femtoliter
MCH 1600 - 2100amol
MCHC 19 - 23mmol / liter bloed

 

Genetica

Menselijke cellen bevatten 46 chromosomen (23 paren). Chromosomen bestaan uit lange strengen DNA en controleren de celgroei en de stofwisseling. Vrouwen bezitten twee x-chromosomen in alle lichaamscellen, mannen hebben zowel een x- als een y-chromosoom.

AML cytogenetisch

Cytogenetische technieken maken het mogelijk om veranderingen in de chromosomen te onderzoeken:

  • translocaties - een deel van een chromosoom is afgebroken en verbonden aan een ander chromosoom
  • deleties - een (deel van een) chromosoom ontbreekt
  • duplicaties - er is sprake van een extra stukje chromosoom. Dit extra stukje kan zich achter het originele stukje of in een ander gebied van het chromosoom bevinden. Het kan zich ook bevinden in een geheel ander chromosoom
  • inversies -  een stukje chromosoom is 180 graden gedraaid. De volgorde van de genen is dan veranderd. Bij degene die deze chromosoomafwijking heeft, kan dit gevolgen hebben, maar ook voor de kinderen van deze patiënt
  • inserties - er is een stukje chromosoom toegevoegd aan het chromosoom. Voor degene die deze chromosoomafwijking heeft kan dit gevolgen hebben, maar ook voor de kinderen van deze patiënt.

De microscopische afbeelding hiernaast toont bijvoorbeeld een inversie op chromosoom 16 bij een mannelijke patiënt. Deze verandering wordt vaak aangetroffen bij patiënten met acute myeloïde leukemie.

Via nog gevoeliger testen (moleculair genetische testen) kunnen ook specifieke veranderingen in de chromosomen worden opgespoord die te klein zijn om onder de microscoop te worden waargenomen. Ook kunnen deze testen nuttig zijn wanneer er weinig kwaadaardige cellen aanwezig zijn in een monster. Deze testen gebruiken de zogenaamde fluorescent in situ hybridization (FISH) techniek. Hierbij worden speciale fluorescerende kleurstoffen gebruikt die zich alleen hechten aan bepaalde delen van chromosomen.