Richtlijnen


Voor richtlijnen geldt dat er aantoonbaar "medische consensus" dient te bestaan binnen de beroepsgroep. Die consensus wordt ingevuld door de directe instemming van de beroepsgroep.Voor NVvH-richtlijnen of richtlijnen waarbij de NVvH is betrokken, wordt de instemming van de NVvH-leden verkregen via: goedkeuring van de algemene ledenvergadering van de NVvH, of autorisatie door het NVvH bestuur. Voorafgaand zijn alle NVvH leden gedurende een maand in de gelegenheid gesteld commentaar te leveren op de conceptrichtlijnen.

(lees het volledige NVvH richtlijnbeleid )


Niet-oncologische hematologie

 
Richtlijn

Volledige naam

Vindplaats

Initiatief

 

Datum

Aplastische  anemie

Richtlijn Diagnostiek en behandeling verworven aplastische anemie bij volwassenen

ga naarAA richtlijn (NVvH)

Toelichting in Nederlands Tijdschrift voor Hematologie: Ned Tijdschr Hematol 2013;10:201-13

NVvH werkgroep aplastische anemie

17-04-2019

ITP

Nederlandse richtlijn voor de diagnose en behandeling van immuun trombocytopenische purpura bij volwassenen

ga naarITP richtlijn (NVvH)

Toelichting in Nederlands Tijdschrift voor Hematologie: Ned Tijdschr Hematol 2013;10:122-31

NVvH werkgroep niet-oncologische hematologie

25-01-2013

TTP

Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) 

Is onderdeel van richtlijn Trombotische Microangiopathie - zie hieronder.

Bloedtransfusie

Richtlijn Bloedtransfusie 

ga naar Bloedtransfusie richtlijn

Toelichting in Nederlands Tijdschrift voor Hematologie: Ned Tijdschr Hematol 2012;9:259-62

 

 

Landelijke gebruikersraad Sanquin (CBO)

Namens de NVvH hadden zitting in de richtlijnwerkgroep : prof.dr. D.J. van Rhenen, dr. J.J. Zwaginga, dr. B.J. Biemond, dr. J.Th.M. de Wolf (tot 30 01-04-2009), dr. R.E.G. Schutgens (per 15-04-2009)

1-8-2011 (herziening gestart in 2016)

 

Hemochromatose

Diagnostiek en behandeling van hereditaire hemochromatose

ga naarHemochromatose richtlijn

Samenvatting in het Nederlands Tijdschrift voor Hematologie: Ned Tijdschr Hematol 2009;6:143-9

NIV/NVKC-VAL

Namens de NVvH had zitting in de richtlijnwerkgroep: dr. R.A.P. Raymakers

1-5-2007 ( herziening gestart in 2016)

Sepsis

Antibacterial therapy of adult patients with Sepsis

ga naar Sepsis richtlijn

 

SWAB

Namens de NVvH hadden zitting in de richtlijnwerkgroep: dr. N. Blijlevens, dr. J.J.W.M. Janssen

1-12-2010

(start herziening verwacht in 2015/2016)

Anemie

Diagnostiek en behandeling van anemie door aangeboren
stoornissen in de ijzerstofwisseling en heemsynthese

ga naar Anemie richtlijn

 

NVKC-VAL

Namens de NVvH had zitting in de richtlijnwerkgroep: dr. R.A.P. Raymakers

31-12-2012

Hemofilie en hemostase

Diagnostiek en behandeling van hemofilie en aanverwante hemostasestoornissen

ga naar Hemofilie richtlijn

Samenvatting in het Nederlands Tijdschrift voor Hematologie: Ned Tijdschr Hematol 2010;7:107-14

NVHB (subvereniging NVvH)

NVHB (subvereniging NVvH) Namens de NVvH zullen zitting hebben in de richtlijnwerkgroep: Prof. dr. K. Meijer; Prof. dr. F. Leebeek; dr. M. Nijziel

1-1-2009

(herziening gestart in 2016)

Fertiliteitspreservatie bij vrouwen met kanker 

Richtlijn behoud ovariele functie na kankerbehandeling 

 autorisatiefase

NVGO (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG) ) / IKNL

Namens de NVvH heeft zitting in de richtlijnwerkgroep: dr. M. Wondergem

 

Wervelmetastasen

Richtlijn wervelmetastasen van solide tumoren en wervellokalisaties van hematologische tumoren

www.oncoline.nl/wervelmetastasen (geautoriseerd door de NVvH)

LWNO / IKNL

Namens de NVvH had zitting in de richtlijnwerkgroep: dr. M. Minnema

20-8-2015

Orale mucositis  

Richtlijn orale mucositis  

geautoriseerd door de NVvH - www.oncoline.nl/orale-mucositis (geautoriseerd door de NVvH)

IKNL

Namens de NVvH had zitting in de richtlijnwerkgroep: prof. dr. N.M.A. Blijlevens

1-6-2015

Antitrombotisch beleid Richtlijn Antitrombotisch beleid http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/antitrombotisch_beleid/antitrombotisch_beleid_-_korte_beschrijving.html NIV 21-4-2016
Trombotische Microangiopathie Richtlijn voor behandeling van patiënten met trombotische microangiopathie TMA richtlijn 2019 NVvH/NfN 11-09-2019 
PNH Richtlijn Paroxysmale Nachtelijke Hemoglobinurie PNH richtlijn 2016 NVvH/Landelijke PNH werkgroep 23-11-2016
Concept Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) voor de antistollingszorg Concept Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) voor de antistollingszorg ontwikkelfase NIV  
Sikkelcelziekte Behandeling Sikkelcelziekte Sikkelcelziekte richtlijn Benigne werkgroep NVvH - subwerkgroep Hemoglobinopathie behandelaren 15 nov 2017

Oncologische hematologie I

 
Richtlijn

Volledige naam

Vindplaats

Initiatief

Jaar

CLL

Diagnostiek en Behandeling Chronische Lymfatische Leukemie

ga naar CLL richtlijn 2017 (HOVON)

HOVON werkgroep CLL

(geautoriseerd door NVvH)

 

16-05-2017

FL

Diagnostiek en Behandeling Folliculair Lymfoom

ga naar FL richtlijn 2017 (HOVON)

HOVON werkgroep FL

(geautoriseerd door NVvH)

 

16-05-2017

IC richtlijn Intensive care opname, behandeling en ontslag van de kritisch zieke hemato-oncologische patiënt  ga naar IC richtlijn 2017 HOVON/NVIC  12-2016

HCLc

Diagnostiek en Behandeling Classic Hairy Cell Leukemia (HCLc)

ga naar HCLc richtlijn 2017 (HOVON)

HOVON werkgroep CLL

(geautoriseerd door NVvH)

 

09-11-2017

MM

Richtlijn Behandeling Multipel Myeloom

ga naar Multipel Myeloom richtlijn 2019 (HOVON)

 

HOVON werkgroep MM

(geautoriseerd door NVvH)

 

13-08-2019 (eerste versie 10-10-2017; 04-06-2018 enkele marginale aanpassingen; 13-08-2019 nieuwe modules 1 en 2 in 'behandeling)

ET

Essentiële Trombocythemie (ET)

ga naar ET richtlijn 2019

 

HOVON werkgroep niet-oncologische hematologie / MPN

09-01-2019

PMF

Primaire myelofibrose (PMF)

ga naar PMF richtlijn 2019

HOVON werkgroep niet-oncologische hematologie / MPN

09-1-2019

PV

Polycythemia Vera (PV)

ga naar PV richtlijn 2019

 

HOVON werkgroep niet-oncologische hematologie / MPN

09-01-2019

Gammopathie

Richtlijn Monoklonale Gammopathie (paraproteinemie) 

ga naar Gammopathie richtlijn

CBO

Namens de NVvH had zitting in de richtlijnwerkgroep: Prof. dr.P. Sonneveld

01-01-2001

CML Richtlijn Chronische Myeloïde Leukemie ga naar CML richtlijn 2018 (HOVON)

HOVON MPN werkgroep

(geautoriseerd door NVvH)

14-04-2018
AML Richtlijn Acute Myeloide Leukemie

Richtlijn in ontwikkeling, informatie is te vinden via HOVON website18 (HOVON)

   
HCLv Richtlijn Hairy-Cell Leukemia Variant (HCLv)/ Haarcelleukemie Variant HCLv richtlijn 2018 (HOVON) HOVON werkgroep chronische lymfatische leukemie (geautoriseerd door NVvH) 27-03-2019 geautoriseerd door NVvH
LGL Richtlijn Large granular lymphocyte leukemia (LGL)/ Grootkorrelige lymfocyten leukemie LGL richtlijn 2018 (HOVON) HOVON werkgroep chronische lymfatische leukemie (geautoriseerd door NVvH) 27-03-2019 geautoriseerd door NVvH

Oncologische (diagnostiek) richtlijnen II

(draagvlak beroepsgroep niet vastgesteld - er heeft geen commentaarronde plaatsgevonden en de richtlijnen zijn niet geautoriseerd door NVvH (of NIV)

 
Richtlijn

Volledige naam

Vindplaats

Initiatief

Jaar

AL-amyloïdose

 De behandeling van AL_amyloïdose in Nederland anno 2013

 Ned Tijdschr Hematol 2013;10:165-179

HOVON werkgroep Multipel Myeloom

 1-4-2013

MDS

Myelodysplastisch syndroom: richtlijnen voor diagnostiek

Myelodysplastisch syndroom: richtlijnen voor therapie

Ned Tijdschr Hematol 2013;10:3-14

www.hovon.nl

 

Ned Tijdschr Hematol 2013;10:43-53

www.hovon.nl

HOVON werkgroep MDS/AML 

1-1-2013

Waldenstrom

Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van de ziekte van Waldenström

Ned Tijdschr Hematol 2012;9:219-31

www.hovon.nl

HOVON Multipel Myeloom- en Lymfoomwerkgroep

1-9-2012 ( herziening gestart in 2016)

Gammopathie

Laboratoriumonderzoek bij monoklonale gammopathie: detectie van monoklonale immuunglobulinen

www.nvkc.nl

Ned Tijdschr Hematol 2011;8:160-8 

NVKC / CMI / HOVON

1-6-2011

 

 

 

 

Onverwante Donor Aanbevelingen selectie gematchte onverwante stamceldonoren http://www.hovon.nl/werkgroepen/studiewerkgroepen/stamceltransplantatie.html HOVON 2019

 

Conceptrichtlijnen (commentaarfase)

NVvH-leden (mits ingelogd) zien hieronder recente conceptrichtlijnen die voor commentaar aan de NVvH-leden werden voorgelegd.

BijlageFormaat
PDF icon richtlijn2019_tma_concept.pdf1.76 MB

NVvH richtlijnen

Richtlijn Aplastische Anemie (2019)

 

De richtlijn Aplastishe Anemie (2019) is hier terug te vinden.

 

Richtlijn ITP (2013)

Lees hier meer over de werkgroep niet-oncologische hematologie

Richtlijnbeleid NVvH

Primaire Immuun gemedieerde Trombocytopenie (ITP)

 

Datum: 25 januari 2013 (herziening van de ITP richtlijn uit 2010)

Namens de werkgroep niet-oncologische hematologie NVvH

 



Samenstelling werkgroep (kerngroep ITP )

Dr. M. R.Schipperus, internist-hematoloog, HagaZiekenhuis Den Haag (voorzitter)
Dr. B.J. Biemond, internist-hematoloog, AMC
Dr. P.A.W. te Boekhorst, internist-hematoloog, ErasmusMC
Dr. S. Croockewit, internist, UMC St. Radboud
Dr. R. Fijnheer, internist-hematoloog UMC Utrecht
Dr. G.K.S. Jie, internist-hematoloog Atrium Medisch Centrum
Dr. P. Joosten, internist-hematoloog Medisch Centrum Leeuwarden
Dr. H.R. Koene, internist-hematoloog St. Antoniusziekenhuis Nieuwegein
Dr. G. Vreugdenhil, internist-hematoloog Maxima Medisch Centrum
Dr. J.J. Zwaginga, internist-hematoloog LUMC
Dr. J. Wollersheim, transfusiearts Sanquin


Algemeen

Inleiding

Primaire Immuun gemedieerde Trombocytopenie (ITP) kenmerkt zich door een verworven geïsoleerde trombocytopenie (trombocyten < 100 x 109/l) zonder een duidelijke onderliggende ziekte of oorzaak voor de trombocytopenie (1). Oorspronkelijk werd verondersteld dat de trombocytopenie bij ITP primair veroorzaakt werd door een verhoogde afbraak van trombocyten gemedieerd door auto-antistoffen. Inmiddels weten we dat aanmaakstoornissen van trombocyten en T-cel gemedieerde processen ook een rol spelen in het ontstaan van ITP (2-6). De incidentie van ITP is ongeveer 50/1.000.000. De ziekte is evenredig verdeeld over mannen en vrouwen, behalve in de leeftijdscategorie 30 – 60 jaar waar ITP vaker voorkomt bij vrouwen (7, 8). ITP wordt naar de duur van de ziekte ingedeeld in acute ITP, persisterende ITP (3 – 12 maanden) en chronische ITP (> 12 maanden). Klinische kenmerken kunnen erg variëren. Patiënten kunnen helemaal geen verschijnselen hebben, petechiën, purpura of geringe slijmvlies bloedingen vertonen en nabloeden uit wondjes, maar kunnen ook levensbedreigende gastro-intestinale- of hersenbloedingen krijgen. Meestal zijn deze klinische verschijnselen pas aanwezig bij een trombocyten getal onder de 30 x 109/l, alhoewel de ernst van de trombocytopenie niet altijd correleert met het bloedingsrisico. Andere oorzaken voor trombocytopenie moeten eerst worden uitgesloten om tot de diagnose ITP te komen.
Deze richtlijn is wegens het schaarse aantal gerandomiseerde studies grotendeels gebaseerd op internationale richtlijnen en expert opinion. Derhalve is afgezien van het vermelden van de mate van wetenschappelijk bewijs dat aan de adviezen verbonden zou kunnen worden.
 

Anamnese

  • Ernst, duur en type (huid, slijmvliezen) van de bloedingen. Nabloeden (na ingrepen).
  • Letten op verschijnselen die kunnen duiden op een secundaire trombopenie.
  • Voorgeschiedenis: letten op trombo-embolieën, abortus, intra-uteriene vruchtdood en bloedtransfusies.
  • Informeren naar zwangerschap(s)wens.
  • Medicatie (drug-induced trombocytopenie).
  • Co-morbiditeit, levensstijl.
  • Familie anamnese en uitvragen of er ooit een normaal trombocyten getal gemeten is (eventueel via de huisarts).

Lichamelijk onderzoek

  • Type en ernst van bloedingen (huid, slijmvliezen) v/d bloedingen (WHO graad I – IV, zie bijlage 1).
  • Lever- en milt grootte, lymfadenopathie.
  • Op indicatie: neurologisch onderzoek, funduscopie. 

Laboratoriumonderzoek

Diagnostiek is gericht op uitsluiten van andere oorzaken van trombocytopenie.

Standaard onderzoek

  • ABO en Rhesus bloedgroep.
  • Bloedbeeld: Hb met indices, reticulocyten, Leukocyten en differentiatie, trombocyten
  • Perifere bloed uitstrijk: microscopische differentiatie, trombocyten-aggregaten (uitsluiten pseudotrombocytopenie (9), grey platelets, fragmentocten/schistocyten, hypersegmentatie, leukocyten inclusie lichaampjes (MYH9 gerelateerde ziekte)).
  • Routine lab onderzoek met aPTT, eiwitspectrum en bij hemolyse: directe antiglobuline test (DAT).
  • Immunoglobuline spiegels (IgA, IgG, IgM) om Common Variable Immunodeficiency (CVID) en IgA deficientie uit te sluiten (alleen bij kinderen; bij volwassenen volstaat eiwitspectrum).
  • HIV en HCV serologie, onafhankelijk van risico profiel of achtergrond (10).
  • Zwangerschapstest.
  • Helicobacter Pylori test (ademtest of antigeen test in faeces. Serologie is minder gevoelig (10).

Onderzoek op indicatie

  • HIT: antilichamen tegen heparine/plaatjes factor 4 en anticardiolipide antistoffen, Lupus anticoagulans onderzoek: bepaling anti-cardiolipine en anti-b2-GPI met een herhaling na 3 maanden.
  • Vitamine B12, foliumzuur.
  • CMV, EBV serologie.
  • Ziekte v VW-2B: ristocetine geïnduceerde plaatsjes aggregatie (RIPA),
  • TSH en thyroid peroxidase antistoffen (TPO).
  • Auto-antilichamen tegen trombocyten zijn meestal aanwezig, maar hebben een lage specificiteit; medicament-geïnduceerde antistoffen (na staken medicament).

Indien relevante andere oorzaken van geïsoleerde trombocytopenie zijn uitgesloten, is geen verdere diagnostiek nodig. Beenmergonderzoek is, onafhankelijk van de leeftijd, niet geïndiceerd bij patiënten die zich presenteren met een typisch beeld van ITP (11). Indien er wel beenmerg onderzoek wordt gedaan, verdient het aanbeveling ook een beenmerg biopsie te verrichten (zeker bij patiënten die eventueel met TPO agonisten behandeld gaan worden) (12-16). MDS moet met name bij de oudere patiënt uitgesloten worden. 

Differentiaal diagnose

  • Pseudo trombocytopenie: door EDTA, door medicamenten of door congenitale afwijkingen met reuzentrombocyten
  • Verminderde aanmaak
    • Medicamenteus of toxisch
    • Myelodysplastisch syndroom
    • Folaat of Vitamine B12 deficientie
    • Lymfoproliferatieve aandoeningen met BM infiltratie
    • Hypo- of hyperthyreoidie
  • Toegenomen afbraak of verbruik
    • Hypersplenisme
    • Systemische auto-immuun aandoening
    • Thrombotische thrombocytopenische purpura
    • Diffuse intravasale stolling
    • Ziekte van von Willebrand type IIb
    • Virus infectie: HIV, HCV, CMV, EBV, rubella, denque
    • Parasitaire infectie: malaria
    • Heparine geïnduceerde trombopenie (HIT)
    • Anti-Fosfolipiden Syndroom

Behandeling

Algemene maatregelen

Bij persisterende trombocytopenie hypertensie behandelen, obstipatie vermijden, menstruatie voorkomen (lynestrenol 1 x dd 5 mg). Eventueel kan cyklokapron 3 à 4 x dd 1000 mg gegeven worden. Medicatie die de trombocyten functie nadelig beïnvloeden, zoals aspirine en NSAID’s, zijn in principe gecontra-indiceerd.

Behandelindicatie

De overwegingen om te behandelen zijn afhankelijk van een aantal factoren: mate en uitgebreidheid van de bloedingen, co-morbiditeit, mogelijke complicaties van de behandeling, levensstijl van de patiënt en voorkeuren van de patiënt. Het risico op een fatale bloeding wordt geschat bij volwassenen op 0,0162 – 0,0389 per patiënt jaar (17, 18). Patiënten boven de 60 jaar en met eerdere bloedingen hebben een hoger risico. Bloedingen ten gevolge van de trombopenie en infecties ten gevolge van immuunsupressieve behandeling, veroorzaken evenveel mortaliteit (19).

Over het algemeen wordt behandeld:

  • bij trombocyten < 30 x 109/l
  • bij > 30 < 50 x 109/l trombocyten: bloeding > graad I, co-morbiditeit (ulcuslijden, antistollingsindicatie)

In alle gevallen: ernstige bloedingen, bloeding in vitale organen, acute bloedingen, pre-operatieve ingreep (zie CBO Bloedtransfusie richtlijn 2011, aanbeveling 6.4.24 en tabel 6.4.2).

Classificatie respons

Respons criteria volgens Rodeghiero et al. (20)

  • No Respons (NR): Trombocyten < 30 x 109/l of minder dan verdubbeling vanaf baseline of wanneer een bloeding optreedt
  • Respons (R): Trombocyten > 30 x 109/l en tenminste verdubbeling vanaf baseline en bij afwezigheid van bloedingsverschijnselen
  • Complete Respons (CR): Trombocyten > 100 x 109/l en geen bloeding
  • Recidief na CR of R: trombocyten < 100 x 109/l of bloeding (vanaf CR) of 30 x 109/l of minder dan verdubbeling vanaf baseline of het moment dat een bloeding optreedt (vanaf R).

Eerstelijns behandeling

Corticosteroïden

Prednison is de standaard eerstelijns behandeling bij ITP (21). Meestal wordt 1 mg/kg/dag gedurende maximaal 3 weken gegeven. Slechts een klein aantal bereikt nog CR tussen 3 en 6 weken, daarna langzaam de dosering verminderen met 10 mg/week tot 30 mg/dag, daarna met 5 mg/week tot 15 mg en vervolgens met 2,5 mg/week. Uiteindelijk bereikt slechts 30-40% na corticosteroïden een persisterende CR. Eventueel kan Dexamethason, 40 mg gedurende 4 dagen (50% langdurige response) en van 4 cycli dexamethason 40mg/4 dagen iedere 14 dagen worden gegeven (86% response) (22). Er ontbreken echter gerandomiseerde klinische studies met dexamethason versus prednison en het aantal cycli dexamethason is onduidelijk. Prednison blijft daarom de voorkeurs behandeling. Wel kan dexamethason gegeven worden indien prednison faalt.

Bijzondere situaties

Indien patiënt zich presenteert met een acute ITP bij een recente of actieve EBV, CMV, rubella, varicella of HIV dient IVIG 1 gram/kg iv in 2 dagen (1 gram/kg per dag) als eerste lijn gegeven te worden, hierna kan een CR optreden. Indien patiënt ernstige bloedingen heeft graad III/IV (meestal bij presentatie met diepe trombocytopenie): 40 mg Dexamethason gedurende 4 dagen, of 1000 mg methylprednisolon iv, dag 1 - 3 en IVIG (1 g/kg x 2 dagen). Bij vitale (graad IV cerebrale/fundus) bloeding tevens trombocytentransfusies geven, bij voorkeur nadat de IVIG is gegeven of desnoods tegelijkertijd met de toediening van IVIG. In noodgevallen kan Novoseven overwogen worden (graad IV bloeding niet reagerend op cyklokapron, IVIG en trombocytentransfusie). IVIG is geïndiceerd als acute interventie bij ernstige bloedingen (in zeer ernstige situaties gecombineerd met trombocyten transfusies), voor ingrepen en eventueel in de zwangerschap. IVIG is geen optie voor definitieve controle of chronische behandeling. Het effect houdt 2 - 4 weken aan. Indien na 2 - 3 weken prednison bij acute ITP geen response wordt bereikt (NR) dan is IVIG een optie teneinde een adequaat aantal bloedplaatjes te genereren voor de splenectomie en moet splenectomie worden overwogen (zie ook chronische ITP). Een splenectomie dient, afgezien van deze acute situaties, echter nooit eerder dan 6 maanden na diagnose overwogen te worden (zie splenectomie).

Chronische ITP

Indien > 12 maanden na diagnose: indien geen respons (NR) of minimale response (MR) op corticosteroïden, recidief tijdens uitsluipen of recidief (eventueel tweede maal) na staken corticosteroïden. Persisterende ITP wordt gedefinieerd als geen respons (NR) of minimale response (MR) in de eerste 3 – 12 maanden na start eerstelijns behandeling. Persistent ITP wordt behandeld als de chronische ITP. Bij trombocyten tussen de 20 x 109/l en 30 x 109/l zonder bloedings neiging kan afgewacht worden. Overweeg beenmergonderzoek ter uitsluiting van secundaire ITP, reticuline fibrose of MDS. Voorafgaande aan het starten van tweedelijns behandeling beveelt de werkgroep aan om beenmerg onderzoek te doen. Splenectomie blijft vooralsnog de eerste keus voor de behandeling van chronische ITP. Trombopoietine-receptor agonisten zijn geïndiceerd en worden als tweedelijns behandeling aanbevolen voor patiënten na splenectomie en als behandeling voor patiënten die een contra-indicatie hebben voor een splenectomie. De mate van bewijs voor het gebruik van Rituximab als tweedelijns behandeling van chronische ITP is geringer dan voor de TPO-receptor agonisten en krijgt hierdoor een plaats achter deze middelen. De indicatie is veel meer individueel bepaald en de exacte plaatbepaling ten opzichte van de TPO receptor agonisten is nog onderwerp van onderzoek. Het bewijs voor de effectiviteit van anti-CD20 bij ITP is overigens alleen met Rituximab verkregen en kan niet zonder aanvullend onderzoek toegeschreven worden aan andere anti-CD20 antistoffen of zogenaamde biosimilars van anti-CD20.

Splenectomie

Tachtig procent reageert gunstig op een splenectomie en 66% van de patiënten blijft meer dan 5 jaar in remissie (23, 24, 25). Ongeveer 14% van de patiënten reageert niet en 20% van de patiënten krijgt een relapse weken, maanden of jaren later. De complicaties van splenectomie bestaan uit bloedingen, infecties, trombose, verlengde ziekenhuis opname of nieuwe ingrepen. Een studie waarin de complicaties werden vergeleken toonde dat dit in 12,9 % van de patiënten die een laparotomische en bij 9,6 % van de patiënten die een laparoscopische splenectomie ondergingen voorkwam. Mortaliteit was 1,0% bij een laparotomische en 0,2% bij een laparoscopische splenectomie (25). Patiënten dienen na splenectomie de gebruikelijke trombose profylaxe te krijgen. Vier weken voor splenectomie tot maximaal 2 weken na splenectomie dient gevaccineerd te worden met polyvalent pneumococcen (PPV23 en PCV-13), meningococcen C, Haemophilus influenzae B en influenza vaccin. De pneumococcen vaccinatie moet iedere 5 jaar herhaald worden. Bij patiënten die behandeld zijn geweest met Rituximab kunnen de vaccinaties niet effectief zijn en dienen deze herhaald te worden na herstel van de B-cel functie. De eerste 2 jaar na splenectomie wordt profylaxe met feneticilline 2 dd 250 mg of 1dd 500 mg aanbevolen. Patiënten dienen een recept voor antibiotica (penicilline of erythromycine) in huis te hebben zodat zij bij koorts direct met antibiotica kunnen starten. Levenslange profylaxe met antibiotica is gezien het lage risico op late infecties niet nodig (zie ook de “Richtlijn voor preventie van infecties bij mensen met (functionele) hypo- en asplenie” (februari 2012): http://rivm.nl/Thema_s/infectieziekten). 

Anti-CD20 (rituximab)

Rituximab is de enige off-label therapie die in de 2011 ASH richtlijn wordt gesuggereerd als mogelijke tweedelijns behandeling (12). De effectiviteit, responseduur en toxiciteit van verschillende doseringen Rituximab is echter nog onbekend Ongeveer 60% van de patiënten reageert positief op Rituximab en ongeveer 40% bereikt vervolgens een CR (26, 27). De respons treedt meestal na 1-8 weken op (28, 29) en duurt ongeveer 2 maanden bij partial reponders en ≥ 5 jaar bij 15 – 20% van de patiënten die initieel behandeld werden (26). De meeste patiënten met een langdurige respons (> 1 jaar) reageren later bij een relapse ook weer gunstig op een behandeling met Rituximab. Ook is eerdere en betere response gecorreleerd met een langdurige response. In een open label, prospectieve observationele fase II trial met Rituximab werd na twee jaar bij 33% van de patiënten een trombocyten getal ≥ 50 x 109/l gevonden en bij 40% ≥ 30 x 109/l, zonder dat er aanvullende behandelingen nodig was (29). Meestal wordt een dosering van 375 mg/m2 gebruikt, maar lagere doseringen kunnen ook effectief zijn (30). Hoge respons percentages zijn recent gerapporteerd voor de combinatie van Dexamethason en Rituximab als eerstelijns behandeling van ITP (31). Recent is een meta-analyse verschenen waarin een initiële respons van 57% en een meer dan 5 jaar aanhoudende respons van 21% wordt beschreven na behandeling met Rituximab. De respons bleek onafhankelijk te zijn van de splenectomie status (32).Vergelijkbare initiële responspercentages van 57% worden beschreven in de meta-analyse van Sophie Auger et al., waar alleen naar patiënten is gekeken die nog geen splenectomie hebben ondergaan (33).

Trombopoietine-receptor agonisten: romiplostim (s.c.) en eltrombopag

Trombopoietine-receptor agonisten zijn geïndiceerd en worden als tweedelijns behandeling aanbevolen voor patiënten na splenectomie en voor patiënten die een contra-indicatie hebben voor een splenectomie (12, 34).Trombopoietine-receptor agonisten stimuleren de aanmaak van trombocyten en veroorzaken geen immunomodulatie. Trombopoietine (TPO) is de primaire groeifactor voor de aanmaak van trombocyten (34-37). Een aantal werkzame TPO receptor agonisten zijn ontwikkeld (36-39). Romiplostim (Nplate) dient subcutaan te worden toegediend in een dosis van 1 – 10 μg/kg per week (36). Eltrombopag (Revolade) wordt oraal gegeven in een dosis van 50 of 75 mg/dag (39). Zowel Nplate als Revolade zijn door de Europese Commissie goedgekeurd voor gebruik in de landen van de Europese Unie. De resultaten van phase I-III studies laten zien dat Romiplostim een overall response geeft van 79% bij patiënten die een splenectomie hebben ondergaan en bij 88% van de patiënten zonder een splenectomie (38). Vergelijkbare resultaten worden bij de behandeling met Eltrombopag gevonden (39, 40). Bij 87% van de patiënten die met Romiplostim werden behandeld kon de gelijktijdig gegeven ITP behandeling verminderd of gestopt worden. Follow-up studies lieten een aanhoudende respons zien van meer dan 4 jaar. Bijwerkingen zijn over het algemeen mild, maar ongerustheid is ontstaan door de constatering van een toename van de reticuline vezels in het beenmerg bij 10 van de 271 patiënten, die met Romiplostim (41) en 7 van de 117 patiënten die met Eltrombopag zijn behandeld. Lange termijn studies, met vervolg beenmerg onderzoek, moeten het klinisch belang van deze observaties aantonen. TPO-receptor agonisten moeten als onderhoudsbehandeling gegeven worden. Het streven is om met een minimale dosering een veilig trombocyten aantal (bv > 50 x 109/l) te bereiken. Beenmerg onderzoek en onderzoek naar de aanwezigheid van TPO-R-agonist antistoffen is geïndiceerd als steeds hogere doseringen nodig zijn om het trombocyten aantal van de patiënt te handhaven. Een recidief trombocytopenie treedt vrijwel altijd op na het staken van de behandeling. 

Bij recidief na splenectomie 

Bij recidief na splenectomie: uitsluiten bijmilt.

  • In geval van recidief na splenectomie eerst proberen of patiënt te behandelen is met intermitterend kortdurend prednisolon alleen bij exacerbaties met hemorrhagische diathese
  • TPO-receptor agonisten (zie vorig)

Volgende therapieën hebben over het algemeen lage response kans:

  • Azathioprine: 100 – 150 mg/dag p.o. (minimaal 4 maanden geven). Respons rate 45% (42). Bij respons: uitsluipen tot laagst werkzame dosis.
  • Ciclosporine: klinisch effect bij > 80% van de patiënten die resistent zijn op eerstelijns behandeling, waarvan 42% een complete response bereikt (43). Starten met 4 – 5 mg/kg/dag verdeeld over 2 dosis gedurende minimaal 6 weken. Bij effect proberen uit te sluipen naar 3 mg/kg/dag. Bij staken volgt vrijwel altijd recidief.
  • Cyclofosfamide: 50 – 150 mg/dag p.o. of 600 mg/m2 1 x/4 weken i.v. (minimaal 3 maanden geven). Response rates 24 – 85% (44, 45). Bij effect: dosisreductie.
  • Danazol: starten met 400 mg/dag ophogen naar 600 – 800 mg/dag gedurende 2 maanden. Bij respons uitsluipen naar laagst werkzame dosis. Response rate 60 -67% (45).
  • Dapsone: matige steroid sparende behandeling, die splenectomie 32 maanden kan uitstellen (46). Dosering 75 – 100 mg (1 – 1.5 mg/kg) (minimaal 3 maanden geven), bij respons dalen tot 0.5 – 1 mg/kg.
  • Mycophenolaat Mofetil (MMF): 250 – 1000 mg/dag. Overall response rate 78% en 39% bij refractaire ITP patiënten (48,49).
  • Vincristine 2 mg/week i.v. (minimaal 3 x)
  • Anti-D immunoglobuline: alleen te gebruiken bij Rh-positieve, niet gesplenectomeerde patiënten. Dosis: 50 mg/kg eenmalig. Trombocytenstijging treedt op na 1-3 dagen en houdt ongeveer 2 weken aan. Bijwerkingen: Hb daling van gemiddeld 0,5 mmol/l, optredend 1- 14 dagen na toediening. Positieve DAT.

Zwangerschap en ITP

Tijdens zwangerschap is de differentiaal diagnose:

  • Zwangerschaps trombocytopenie > 70 x 109/l.
  • Pre-eclampsie.
  • HELLP-syndroom → Bloeddruk controle, ATIII, leverenzymen bepalen, proteïnurie.
  • Trombocytopenie bij een asymptomatische zwangere vrouw met een trombocyten aantal > 100 is waarschijnlijk geen ITP en behoeft meestal geen nadere actie.

Therapie: bij trombo’s < 20 x 109/l of bij trombo’s < 30 x 109/l met bloedings neiging: corticosteroiden en IVIG, na ‘opladen’, wekelijks 1 g/kg. Zonder bloedings neiging alleen corticosteroiden. Overige therapieën zijn potentieel teratogeen. Bij nonresponders met trombo’s < 20 x 109/l en gepaard gaand met bloedingen: splenectomie (in tweede trimester). Voor de partus streven naar > 50 x 109/l. Klinisch bevallen en de neonaat controleren: kans op trombopenie < 50 x 109/l ca. 12%, ongeacht (zelfs normaal) maternaal getal. In principe geen epidurale analgesie (zie ook CBO consensus). Kunstverlossing zoveel mogelijk vermijden (zie ook NVOG standaard). Bij splenectomie en laag maternaal trombocytengetal stijgt de kans op neonatale trombopenie. Er is ca. 1% kans op ernstige perinatale bloeding. Neonatale trombocytopenie kan zich tot 1 week post-partum ontwikkelen, met een nadir op dag 4.

ITP Registratie

Er is een ITP case registry geïnstalleerd (www.itp-registratie.nl). Het is van groot belang om niet alleen nieuwe cases hierop te registreren maar ook om alle tweede- en derdelijns failures en nieuwe behandelingen hierop te melden. Ook zal deze site van groot belang zijn om de post marketing ervaringen van nieuwe therapieën die binnenkort ook buiten studieverband mogelijk worden, te delen met de beroepsgemeenschap.


 Bijlage 1 - WHO bleeding scale

Grade 0 no bleeding
Grade 1 petechial bleeding
Grade 2 mild blood loss (clinically significant)
Grade 3 gross blood loss, requires transfusion (severe)
Grade 4 debilitating blood loss, retinal or cerebral associated with fatality
 


Bijlage 2 – Belangen gemeld:

H.Koene – consultancy AMGEN (2009/2010)
P. te Boekhorst – sprekersgelden & consultancy AMGEN
G. Vreugdenhil – vergoeding bijwonen symposium & adviesraad AMGEN
 


Referenties

  1. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood. 2009;113(11):2386-2393.
  2. Olsson B, Andersson PO, Jernas M., et al. T-cell-mediated cytotoxicity toward platelets in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Nat Med. 2003;9(9):1123-1124.
  3. Chang M, Nakagawa PA, Williams SA, et al. Immune thrombocytopenic purpura (ITP) plasma and purified ITP monoclonal autoantibodies inhibit megakaryocytopoiesis. Blood. 2003;102(3):887-895.
  4. McMillan R, Wang L, Tomer A, Nichol J, Pistillo J. Suppression of in vitro megakaryocyte production by antiplatelet autoantibodies from adult patients with chronic ITP. Blood. 2004;103(4):1364-1369.
  5. Houwerzijl EJ, Blom NR, van der Want JJ, et al. Ultrastructural study shows morphologic features of apoptosis and para-apoptosis in megakaryocytes from patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2004;130(2):500-506.
  6. Zhang F, Chu X, Wang L, et al. Cell-mediated lysis of autologus platelets in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Eur J Haematol. 2006;76(5):427-431.
  7. Neylon AJ, Saunders PW, Howard MR, Proctor SJ, Taylor PR. Clinically significant newly presenting autoimmune thrombocytopenic purpura in adults: a prospective study of a population-based cohort of 245 patients. Br J Haematol. 2003;122(6):966-974.
  8. Segal JB, Powe NR. Prevalence of immune thrombocytopenia: analyses of administrative data. J Thromb Haemost. 2006;4(11):2377-2383.
  9. Braester A. Pseudothrombocytopenia as a pitfall in the treatment of essential thrombocythemia. Eur J Haematol. 2003;70(4):251-252.
  10. Liebman HA, Stasi R. Secondary immune thrombocytopenic purpura. Curr Opin Hematol. 2007;14(5):557-573.
  11. Jubelirer SJ, Harpold R. The role of the bone marrow examination in the diagnosis of immune thrombocytopenic purpura: case series and literature review. Clin Appl Thromb Hemost. 2002;8(1):73-76.
  12. George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood. 1996;88(1):3-40.
  13. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol. 2003;120(4):574-596.
  14. Mak YK, Yu PH, Chan CH, Chu YC. The management of isolated thrombocytopenia in Chinese adults: does bone marrow examination have a role at presentation? Clin Lab Haematol. 2000;22(6):355-358.
  15. Jubelirer SJ, Harpold R. The role of the bone marrow examination in the diagnosis of immune thrombocytopenic purpura: case series and literature review. Clin Appl Thromb Hemost. 2002;8(1):73-76.
  16. Mittal S, Blaylock MG, Culligan DJ, Barker RN, Vickers MA. A high rate of CLL phenotype lymphocytes in autoimmune haemolytic anemia and immune thrombocytopenic purpura. Haematologica. 2008;93(1):151-152.
  17. Cohen YC, Djulbegovic B, Shamai-Lubovitz O, Mozes B. The bleeding risk and natural history of idiopathic thrombocytopenic purpura in patients with persistent low platelet counts. Arch Intern Med. 2000;160(11):1630-1638.
  18. Cortelazzo S, Finazzi G, Buelli M, et al. High risk of severe bleeding in aged patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 1991;77(1):31-33.
  19. Portielje JE, Westendorp RG, Kluin-Nelemans HC, Brand A. Morbidity and mortality in adults with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2001;97(9):2549-2554.
  20. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold DM et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood. 2009;113(11):2386-2393.
  21. Bussel JB. Autoimmune thrombocytopenic purpura. Hematol Oncol Clin North Am. 1990;4(1):179-191.
  22. Mazzucconi MG, Fazi P, Bernasconi S, et al. Therapy with high-dose dexamethasone (HD-DXM) in previously untreated patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura: a GIMEMA experience. Blood. 2007;109(4):1401-1407.
  23. Schwartz J, Leber MD, Gillis S, et al. Long term follow-up after splenectomy performed for immune thrombocytopenic purpura (ITP). Am J Hematol. 2003;72(2):94-98.
  24. Kojouri K, Vesely SK, Terrell DR, George JN. Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review to assess longterm platelet count responses, prediction of response, and surgical complications. Blood. 2004;104(9):2623-2634.
  25. Vianelli N, Galli M, de VA et al. Efficacy and safety of splenectomy in immune thrombocytopenic purpura: long-term results of 402 cases. Haematologica. 2005;90(1):72-77.
  26. Arnold DM, Dentali F, Crowther MA, et al. Systematic review: efficacy and safety of rituximab for adults with idiopathic thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med. 2007;146(1):25-33.
  27. Stasi R, Stipa E, Forte V, Meo P, Amadori S. Variable patterns of response to rituximab treatment in adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2002;99(10):3872-3873.
  28. Cooper N, Stasi R, Cunningham-Rundles S, et al. The efficacy and safety of B-cell depletion with anti-CD20 monoclonal antibody in adults with chronic immune thrombocytopenic purpura. Br J Haematol. 2004;125(2):232-239.
  29. Godeau B, Porcher R, Fain O, et al. Rituximab efficacy and safety in adult splenectomy candidates with chronic immune thrombocytopenic purpura: results of prospective multicenter phase 2 study. Blood. 2008;112(4):999-1004.
  30. Provan D, Butler T, Evangelista ML, et al. Activity and safety profile of lowdose rituximab for the treatment of autoimmune cytopenias in adults. Haematologica. 2007;92(12):1695-1698.
  31. Zaja F, Baccarani M, Mazza P, Bocchia M, Gugliotta L, Zaccaria A et al. Dexamthasone plus rituximab yields higher sustained response rates than dexamethasone monotherapy in adults with primary immune trombocytopenia. Blood. 2010;115(14):2755-2762.
  32. Patel VL, Mahévas M, Lee SY, Stasi R, Cunningham-Rundles S, Godeau B et al. Outcome at 5 year following response to rituximab therapy in children and adults with immune trombocytopenia (ITP), Blood, prepublished online May 7, 2012.
  33. Auger S, Duny Y, Rossi J.F., Quittet P., Rituximab before splenectomy in adults with primary idiopathic trombocytopenic purpura: a meta-analysis, British Journal of Hematology. 158:386-398, 2012.
  34. Schipperus M, Fijnheer R. New therapeutic options for immune trombocytopenia. The Netherlands Journal of Medicine. 2011;69(11/12):480-484.
  35. Kaushansky K. Thrombopoietin: the primary regulator of megakaryocyte and platelet production. Thromb Haemost. 1995;74(1):521-525.
  36. Bussel JB, Kuter DJ, George JN, et al. AMG 531, a thrombopoiesis-stimulating protein, for chronic ITP. N Engl J Med. 2006;355(16):1672-1681.
  37. Kuter DJ. New thrombopoietic growth factors. Blood. 2007;109(11):4607-4616.
  38. Kuter DJ, Bussel JB, Lyons RM, et al. Efficacy of romiplostim in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura: a double-blind randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9610):395-403.
  39. Bussel JB, Cheng G, Saleh MN, et al. Eltrombopag for the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2007;357(22):2237-2247.
  40. Bussel JB, Provan D, Shamsi T, et al. Effect of eltrombopag on platelet counts and bleeding during treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2009;373(9664):641-648.
  41. Bussel JB, Kuter DJ, Pullarkat V, Lyons RM, Guo M, Nichol JL. Safety and efficacy of long-term treatment with romiplostim in trombocytopenic patients with chronic ITP. Blood. 2009;113(10):2161-2171.
  42. Quiquandon I, Fenaux P, Caulier MT, et al. Re-evaluation of the role of azathioprine in the treatment of adult chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: a report on 53 cases. Br J Haematol. 1990;74(2):223-228.
  43. Emilia G, Morseli M, et al. Long-term salvage therapy with cyclosporin A in refractory idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2002;99(4):1482-1485.
  44. Verlin M, Laros RK, Jr. Penner JA. Treatment of refractory thrombocytopenic purpura with cyclophosphamine. Am J Hematol. 1976;1(1):97-104.
  45. Reiner A, Gemsheimer T, Slichter SJ. Pulse cyclophosphamide therapy for refractory autoimmune thrombocytopenic purpura. Blood. 1995;85(2):351-358.
  46. Maloisel F, Andres E, Zimmer J, et al. Danazol therapy in patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: long-term results. Am J Med. 2004;116(9):590-594.
  47. Hernandez F, Linares M, Colomina P, et al. Dapsone for refractory chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol. 1995;90(2):473-475.
  48. Provan D, Moss AJ, Newland AC, Bussel JB. Efficacy of mycophenolate mofetil as single-agent therapy for refractory immune thrombocytopenic purpura. Am J Hematol. 2006;81(1):19-25.
  49. Kotb R, Pinganaud C, Trichet C, et al. Efficacy of mycophenolate mofetil in adult refractory auto-immune cytopenias: a single center preliminary study. Eur J Haematol. 2005;75(1):60-64.

 

Essentiele Trombocythemie (2019)

 

Lees hier meer over de werkgroep niet-oncologische hematologie.

Richtlijnbeleid NVvH

 

 

Datum: januari 2019

Essentiele Trombocytemie (ET) 2018
 
Initiatiefnemer: HOVON werkgroep CML/MPN
 
Autorisatiedatum: 9 januari 2019
 
Werkgroepleden:
•dr. P.A.W. te Boekhorst, internist-hematoloog/transfusiespecialist
•dr. S. Kersting, internist-hematoloog
•dr. R. Raymakers, internist-hematoloog
•dr. N.P.M. Schaap, internist-hematoloog
•dr. M. Wondergem, internist-hematoloog
•drs. F. Baboe, internist-hematoloog
•dr. P. van Balen, internist-hematoloog
•dr. B.J. Biemond, internist-hematoloog
•dr. R.S. Boersma, internist-hematoloog
•dr. Y. Bilgin, internist-hematoloog
•dr. E.C. Dompeling, internist-hematoloog
•drs. F. C. J. I. Heubel-Moenen, internist-hematoloog
•dr. G.K.S. Jie, internist-hematoloog
•dr. V. Novotny, internist-hematoloog
•dr. N. Rayman, internist-hematoloog
•dr. B. van der Reijden, moleculair-bioloog
•drs. B. Santbergen, internist-hematoloog
•prof. Dr. H.C. Schouten, internist-hematoloog
•dr. T.J.F. Snijders, internist-hematoloog
•dr. L.F.R. Span, internist-hematoloog
•dr. N. Thielen, internist-hematoloog
•dr. G.A. Velders, internist-hematoloog/medisch oncoloog
•drs. T. de Waal, internist-hematoloog
•dr. P. Westerweel, internist-hematoloog
•drs. S. Wittebol, internist-hematoloog
•prof. dr. S. Zweegman, internist-hematoloog
 
Inleiding
Essentiele trombocytemie (ET) behoort samen met polycythemia vera (PV) en primaire myelofibrose (PMF) tot de Philadelphia chromosoom-negatieve myeloproliferatieve aandoeningen (MPN). Het is een relatief zeldzame aandoening met een geschatte incidentie van 0,2-2,3 per 100.000 inwoners per jaar. De ziekte manifesteert zich meestal in patiënten tussen 50-60 jaar, iets meer bij vrouwen dan bij mannen. Bij 50-60% van de ET patiënten kan een JAK2 V617F mutatie aangetoond worden, bij 30% een CALR mutatie en bij 3% een MPL mutatie. Ongeveer 12% van de patiënten heeft geen van deze 3 mutaties (tripel negatief). Swerdlow 2017
De bestaande richtlijn dateert uit 2011 en is toe aan actualisatie vanwege herziening van de diagnostische criteria in 2016. Arber 2016 Recent zijn de richtlijnen van European Leukemia Net (ELN) consortium herzien.Barbui 2018 De huidige richtlijn is grotendeels gebaseerd op deze aanbevelingen.
 
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met ET, zoals internist-hematologen, internist-oncologen, internisten, etc.
 
Doelstelling
Deze richtlijn is bedoeld ter optimalisering van de diagnostiek, behandeling en poliklinisch vervolg van ET toepasbaar in alle Nederlandse ziekenhuizen (geen echelonering van toepassing).
 
Actualisatie: 2022
 
 
BijlageFormaat
PDF icon definitiefetrichtlijn2018.pdf546.86 KB

Registraties hematologie

ITP-registratie (NVvH)

Behandeling van chronische Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) is sterk aan het veranderen. Met de introductie van nieuwe geneesmiddellen zijn er betere vooruitzichten voor de patient. Aan de andere kant neemt de klassieke splenectomie nog steeds een belangrijke plaats in. De behandeling van chronische ITP is complex, langdurend en met potentieel bedreigende complicaties. Met de registratie van alle patienten met chronische ITP zal de werkgroep ITP van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie het effect van behandeling in kaart brengen. In dit prospectieve onderzoek worden gegevens verzameld van de Nederlandse behandeling van chronische ITP. Het primaire doel van deze registratie is inzage te krijgen in de behandeling en beloop van deze ziekte aan de hand van gegevens verkregen uit de dagelijkse praktijk. De veiligheid en effectiviteit van de nieuwe medicijnen voor ITP zal met de registratie duidelijk worden. Bovendien zal de kwaliteit van leven gemeten worden in samenwerking met de ITP Patiëntenvereniging Nederland.

Om deze data te verkrijgen doet de NVvH een beroep op alle hematologen in Nederland om patiënten te includeren in de registratie. Alle patiënten met een behandeling voor chronische ITP (inclusief splenectomie in het verleden) wordt toestemming gevraagd voor inclusie in het registratie systeem. Eens per half jaar worden data over effectiviteit, eventuele bijwerkingen en kwaliteit van leven ingevoerd. Het doel is om landelijke dekking te krijgen. Inclusie van patiënten is medio 2011 gestart en zal 5 jaar duren.

Voortgangsverslagen vindt u hier (alleen toegankelijk voor NVvH-leden).

De ITP registratie is per einde 2016 gesloten.

Aplastische anemie (NVvH)

Sinds januari 2014 worden gegevens verzameld van volwassen patiënten met verworven aplastische anemie die in eerste lijn behandeld worden met antithymocyten globuline (ATG) of een allogene stamceltransplantatie. De registratie vindt plaats teneinde de in 2013 opgestelde richtlijnen voor diagnose en behandeling van verworven aplastische anemie bij volwassenen te evalueren op respons, overleving en bijwerkingen. Het streven is om alle in Nederland behandelde patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen te registreren. Op deze wijze hopen we de zorg voor patiënten met deze zeldzame aandoening te kunnen optimaliseren.

De werkgroep Aplastische Anemie van de NVvH wil deze registratie omzetten in een prospectieve observationele studie. De hoop is voldoende middelen ter beschikking te krijgen om het register 5 jaar lang voort te zetten als een prospectieve observationele studie naar ATGAM als behandeling voor verworven aplastische anemie.

Verdere informatie via:  aplastischeanemie@lumc.nl

Hemobase

HemoBase® is een multidisciplinair electronisch patiëntendossier (EPD) voor de hemato-oncologische patiëntenzorg. Het systeem is tot stand gekomen na een jarenlange ontwikkeling door de direct betrokken medische professionals en wordt al in 8 instellingen in noord Nederland gebruikt.

Zie: http://www.hemobase.eu/

Parelsnoer

Het Parelsnoer Instituut realiseert een samenwerking tussen de acht universitair medische centra. Het Parelsnoer Instituut, opgericht in 2007 door de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), verzamelt op interuniversitair niveau klinische data en biomaterialen. Door het bundelen van deze gegevens en materialen kan de wetenschap zich ontwikkelen, wordt de patiënt beter behandeld en kan nieuwe productontwikkeling plaatsvinden.

Het project richt zich in eerste instantie op negen ziektebeelden (parels). Voor de hematologie is op dit moment één parel met name van belang: Leukemie, myeloom & lymfoom. Een snelle introductie van nieuwe diagnostiek, behandeling en therapie op maat voor de individuele patiënt, afgestemd op genetische kenmerken van de tumor. Jaarlijks wordt er bij 1.500 patiënten de diagnose leukemie gesteld en overlijden er meer dan 1.100 patiënten per jaar.

 

Ga naar de Parelsnoer website

Pharos

PHAROS is een “population based registry”, een registratie die inzicht geeft in de kwaliteit en doelmatigheid van de hemato-oncologische zorg in een aantal ziekenhuizen in Nederland.

Polycythemia Vera en secundaire erythrocytose (2019)

Lees hier meer over de werkgroep niet-oncologische hematologie.

Richtlijnbeleid NVvH

Datum: januari 2019

Richtlijn Polycythemia Vera (PV) 2018
 
Initiatiefnemer: HOVON werkgroep CML/MPN
 
Autorisatiedatum: 9 januari 2019
 
Samenstelling werkgroep:
•dr. P.A.W. te Boekhorst, internist-hematoloog/transfusiespecialist
•dr. S. Kersting, internist-hematoloog
•dr. R. Raymakers, internist-hematoloog
•dr. N.P.M. Schaap, internist-hematoloog
•dr. M. Wondergem, internist-hematoloog
•drs. F. Baboe, internist-hematoloog
•dr. P. van Balen, internist-hematoloog
•dr. B.J. Biemond, internist-hematoloog
•dr. R.S. Boersma, internist-hematoloog
•dr. Y. Bilgin, internist-hematoloog
•dr. E.C. Dompeling, internist-hematoloog
•drs. F. C. J. I. Heubel-Moenen, internist-hematoloog
•dr. G.K.S. Jie, internist-hematoloog
•dr. V. Novotny, internist-hematoloog
•dr. N. Rayman, internist-hematoloog
•dr. B. van der Reijden, moleculair-bioloog
•drs. B. Santbergen, internist-hematoloog
•prof. Dr. H.C. Schouten, internist-hematoloog
•dr. T.J.F. Snijders, internist-hematoloog
•dr. L.F.R. Span, internist-hematoloog
•dr. N. Thielen, internist-hematoloog
•dr. G.A. Velders, internist-hematoloog/medisch oncoloog
•drs. T. de Waal, internist-hematoloog
•dr. P. Westerweel, internist-hematoloog
•drs. S. Wittebol, internist-hematoloog
•dr. R. van Wijk, Universitair Hoofddocent
•prof. dr. S. Zweegman, internist-hematoloog
 
Polycythemia vera (PV) behoort samen met essentiele trombocytemie (ET) en primaire myelofibrose (PMF) tot de Philadelphia chromosoom-negatieve myeloproliferatieve aandoeningen (MPN).
Het is een relatief zeldzame groep aandoeningen met een geschatte incidentie van 0,01-2,8 per 100.000 inwoners per jaar. De mediane leeftijd bij diagnose is 60 jaar en PV komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Bij vrijwel alle patiënten kan de JAK2 V617F mutatie of een functioneel gelijkende JAK2 mutatie gevonden worden. Om de diagnose PV te kunnen stellen moet er geen aanwijzing zijn voor een secundaire of erfelijke erytrocytose. Er worden in het algemeen 2 stadia onderscheiden bij PV: een polycythemische fase met een verhoogd hemoglobine (Hb), hematocriet (Ht) en rode bloedcel aantal en een “spent” fase of post-polycythemische myelofibrose fase waarbij cytopenieën en anemie ontstaat als gevolg van ineffectieve hematopoëse, beenmerg fibrose, extramedullaire hematopoëse en hypersplenisme. Ook kan PV over gaan in een acute leukemie. (Swerdlow 2017)
De bestaande richtlijn dateert uit 2011 en was toe aan actualisatie vanwege herziening van de diagnostische criteria in 2016Arber 2016 en registratie van ruxolitinib voor PV. Recent zijn de richtlijnen van European LeukemiaNet (ELN) consortium herzien.Barbui 2018 De huidige richtlijn is grotendeels gebaseerd op deze aanbevelingen. Aangezien secundaire erytrocytose een belangrijke differentiaal diagnose is van PV wordt dit onderwerp ook besproken in deze richtlijn. Voor post-PV myelofibrose wordt verwezen naar de richtlijn myelofibrose.
 
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met PV, zoals internist-hematologen, internist-oncologen, internisten, etc.
 
Doelstelling
Deze richtlijn is bedoeld ter optimalisering van de diagnostiek, behandeling en poliklinisch vervolg van PV en secundaire erytrocytose toepasbaar in alle Nederlandse ziekenhuizen (geen echelonering van toepassing).
 
Actualisatie: 2022
 
 
BijlageFormaat
PDF icon definitiefpv_richtlijn2018.pdf634.56 KB

Richtlijn Primaire myelofibrose (2019)

Richtlijn Primaire myelofibrose

Landelijke consensus richtlijn

Initiatiefnemer: HOVON-werkgroep CML/MPN

Autorisatiedatum: 9-1-2019

Werkgroepleden:

•dr. P.A.W. te Boekhorst, internist-hematoloog/transfusiespecialist
•dr. S. Kersting, internist-hematoloog
•dr. R. Raymakers, internist-hematoloog
•dr. N.P.M. Schaap, internist-hematoloog
•dr. M. Wondergem, internist-hematoloog
•drs. F. Baboe, internist-hematoloog
•dr. P.van Balen, internist-hematoloog
•dr. B.J. Biemond, internist-hematoloog
•dr. R.S. Boersma, internist-hematoloog
•dr. Y. Bilgin, internist-hematoloog
•dr. E.C. Dompeling, internist-hematoloog
•drs. F. C. J. I. Heubel-Moenen, internist-hematoloog
•dr. G.K.S. Jie, internist-hematoloog
•dr. V. Novotny, internist-hematoloog
•dr. N. Rayman, internist-hematoloog
•dr. B. van der Reijden, moleculair-bioloog
•drs. B. Santbergen, internist-hematoloog
•prof. Dr. H.C. Schouten, internist-hematoloog
•dr. T.J.F. Snijders, internist-hematoloog
•dr. L.F.R. Span, internist-hematoloog
•dr. N. Thielen, internist-hematoloog
•dr. G.A. Velders, internist-hematoloog/medisch oncoloog
•drs. T. de Waal, internist-hematoloog
•dr. P. Westerweel, internist-hematoloog
•drs. S. Wittebol, internist-hematoloog
•prof. dr. S. Zweegman, internist-hematoloog

Inleiding

Primaire myelofibrose (PFM) behoort samen met essentiele trombocytemie (ET) en polycythemia vera (PV) tot de Philadelphia chromosoom-negatieve myeloproliferatieve aandoeningen (MPN). Het is een relatief zeldzame aandoening met een geschatte incidentie van 0,5-1,5 per 100.000 inwoners per jaar. De ziekte  manifesteert zich veelal op middelbare leeftijd in gelijke mate bij mannen en vrouwen. PMF kan primair zijn, maar zich ook secundair ontwikkelen na ET of PV (post-PV MF, post-ET MF). Bij 50-60% van de PMF patiënten kan een JAK2 V617F mutatie aangetoond worden, bij ongeveer 30% een CALR mutatie en bij 8% een MPL mutatie. Ongeveer 12% van de patiënten heeft geen van deze 3 mutaties (tripel negatief). De ziekte begint met een initiële pre-fibrotische/vroege fase (pre-PMF), waarbij er hypercellulair beenmerg is zonder of met minimale fibrose en ontwikkelt zich in de tijd tot een fibrotisch stadium (overte PMF) met kenmerkend leuko-erytroblastair bloedbeeld met traandruppel cellen, hepatomegalie en splenomegalie.Swerdlow 2017

De bestaande richtlijn dateert uit 2011 en was toe aan actualisatie vanwege herziening van de diagnostische criteria in 2016.Arber 2016  Recent zijn de richtlijnen van European Leukemia Net (ELN) consortium herzien.Barbui 2018 De huidige richtlijn is grotendeels gebaseerd op deze aanbevelingen.

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met  PMF, zoals internist-hematologen, internist-oncologen, internisten,  etc.

Doelstelling
Deze richtlijn is bedoeld ter optimalisering van de diagnostiek, behandeling en poliklinisch vervolg van PMF toepasbaar in alle Nederlandse ziekenhuizen (geen echelonering van toepassing).

Actualisatie: 2022

Richtlijnbeleid NVvH

Professionalisering en uniformering hematologische richtlijnen in 2015

In afstemming met bestuur HOVON en bestuur NVvH is afgesproken de NVvH-leden met ingang van november 2014 in de gelegenheid te stellen om gedurende een maand commentaar te leveren op nieuw te verschijnen conceptrichtlijnen opgesteld door de betreffende HOVON werkgroepen. De conceptrichtlijnen worden per mail onder de NVvH leden verspreid.

Reacties zullen door de NVvH worden gebundeld en aan de HOVON werkgroep worden aangeboden. Deze werkgroep adviseert de besturen van HOVON en NVvH over de eventuele aanpassingen die naar aanleiding van de commentaarfase werden doorgevoerd, waarna beide besturen tot autorisatie van de richtlijn kunnen overgaan. Het doel is te komen tot uniformering van richtlijnen en maximaliseren van het draagvlak voor en implementatie van de nieuwe richtlijnen.

Recent is de richtlijnendatabase ingericht wat een project is van IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en het KiMS. De ontwikkeling werd uitgevoerd in opdracht van de Commissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit, waarin alle wetenschappelijke verenigingen vertegenwoordigd zijn. In de richtlijnendatabase zijn medische richtlijnen voor de tweede lijn opgenomen . Bedoelde richtlijnen beschrijven evidence-based aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk. De richtlijnen zijn modulair opgebouwd en door de eenduidige (modulaire) weergave zijn de richtlijnen in de praktijk makkelijk te raadplegen en eenvoudig te onderhouden. De NIV conformeert zich aan de methodiek van het KiMS en is groot voorstander van de ontwikkeling van richtlijnen volgens bovengenoemde richtlijnendatabase inrichting.

De kwaliteitscommissie van de NVvH heeft in 2014 twee richtlijnen (één van de NVvH en één van de HOVON) aangeboden ter beoordeling door het KiMS om feedback en advies te verkrijgen over de verbetermaatregelen die nodig zouden moeten zijn voor opname in "de Richtlijnendatabase".

De richtlijnen zijn volgens het KiMS niet geschikt om op te nemen in de richtlijnendatabase. Er is geen mogelijkheid om de richtlijnen snel aan te passen door bijvoorbeeld alleen tekstuele verschuivingen uit te voeren. De richtlijnen voldoen dan nog steeds niet aan de eisen van de richtlijnendatabase. Naar mening van het KiMS is er dus geen andere mogelijkheid dan de richtlijnen grotendeels opnieuw te ontwikkelen.


Nieuwe template ontwikkeling hematologische richtlijnen!


 

Onderstaand beleid voor de ontwikkeling van richtlijnen is op 27 mei 2010 goedgekeurd door het NVvH bestuur. Jaarlijks zal het beleid door het bestuur in overleg met de leden worden geëvalueerd en zo nodig aangepast.  De procedure t.a.v. de commentaarronde is op 28 januari 2011 door de ledenvergadering goedgekeurd. 

Richtlijnbeleid Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH)

(geldend vanaf 1 augustus 2010)   

Samenstelling werkgroep

Het onderwerp voor de richtlijnen wordt door een werkgroep van de NVvH vastgesteld. De dagelijkse leiding van deze werkgroep is in handen van een voorzitter, een secretaris en een gewoon lid. 

Tijdens een bijeenkomst stelt de werkgroep een aantal uitgangsvragen vast en bepaalt wat het doel is van de nieuwe richtlijn. Deze vraagstellingen zijn afhankelijk van de behoefte uit het veld en de haalbaarheid. Voor iedere nieuwe richtlijn wordt een subwerkgroep ingesteld. Leden van de subwerkgroep functioneren als aanspreekpunten voor een specifieke richtlijn. Een coördinator verzorgt de communicatie binnen de subwerkgroep. 

Bij de voorbereiding van de nieuwe richtlijn worden zo nodig afgevaardigden van andere wetenschappelijke verenigingen of patiëntenorganisaties betrokken. 

Procedurele toetsing

Het bestuur van de NVvH voert een procedurele toetsing uit van:

-          de samenstelling van de subwerkgroep (deskundigheid, spreiding, onafhankelijkheid);

-          de onderbouwing en redactie van de richtlijn (betrokkenheid van andere wetenschappelijke verenigingen/ patiëntenorganisaties);

-          de afspraken over de wijze en het tijdstip van evaluatie & herziening van de richtlijn. 

Het bestuur van de NVvH is er zich van bewust dat er tussen leden van de subwerkgroep en de (farmaceutische) industrie banden kunnen bestaan, die van invloed zouden kunnen zijn op de conclusies van de richtlijnen.

Bij de leden van subwerkgroep (de auteurs van de richtlijn) worden door het bestuur van de NVvH voorafgaand aan de publicatie van de richtlijn, belangenconflicten geïnventariseerd (zie bijlage “Verklaring belangenconflicten” hierna te noemen “Verklaring BC”). Als tijdens het proces van richtlijnontwikkeling bij een lid van de subwerkgroep één van bovengenoemde belangen ontstaat, meldt hij/zij dat aan de voorzitter van de werkgroep en het NVvH bestuur. 

De leden van de subwerkgroep mogen geen banden als beschreven onder punt 2 en 3 van de Verklaring BC hebben met een bedrijf dat belangen heeft bij de richtlijn.

Het is niet toegestaan dat één bedrijf banden als beschreven onder 1-4 heeft met de meerderheid van de leden van de gehele werkgroep. 

De belangenconflicten worden gemeld bij publicatie en evaluatie van de richtlijn (zowel in de richtlijn, het artikel in het NTvH en op de website van de NVvH). 

Opstellen richtlijn

Er wordt een systematische literatuursearch uitgevoerd door de coördinator van de richtlijn. De zoekresultaten worden gescreend op titel en abstract. De leden van de subwerkgroep beslissen of een artikel relevant, mogelijk relevant of irrelevant is voor het beantwoorden van de betreffende onderzoeksvraag. De bevindingen van de subwerkgroep worden binnen de die groep besproken en verwerkt in een conceptrichtlijn. Deze conceptrichtlijn wordt (na systematische review van de literatuur) besproken binnen de gehele richtlijnwerkgroep. 

Commentaarfase

Het is belangrijk dat richtlijnen up-to-date zijn en blijven. Omdat de ledenvergadering jaarlijks slechts éénmaal bijeenkomt en dit de autorisatie van richtlijnen zou kunnen vertragen, is onderstaande procedure vastgesteld. Er is een onderscheid gemaakt tussen NVvH-richtlijnen (opgesteld door een werkgroep van de NVvH) en multi-disciplinaire richtlijnen (waarbij de NVvH als één van de mandaterende en autoriserende verenigingen optreedt).

NVvH-leden worden per e-mail op de hoogte gebracht van het verschijnen van nieuwe hematologische conceptrichtlijnen.

Standaardprocedure voor NVvH-richtlijnen (richtlijn opgesteld door werkgroep NVvH)

  • NVvH-leden worden gedurende een maand in de gelegenheid gesteld om via de website www.hematologienederland.nl commentaar te leveren op conceptrichtlijn (alle leden hebben inloggegevens ontvangen voor het besloten ledendeel van deze website).
  • De richtlijnwerkgroep verwerkt de ontvangen commentaren en opmerkingen.
  • Autorisatie richtlijn door bestuur NVvH.
  • Vermelding definitieve versie NVvH-richtlijn op website NVvH en (elektronisch) bericht aan alle NVvH leden dat nieuwe richtlijn op website is geplaatst.
  • Aankondiging in het NTvH (publicatie volledige richtlijn en/of een achtergrond artikel).
  • Vermelding in jaarverslag NVvH.

Standaardprocedure multidisciplinaire richtlijn (NVvH is betrokken bij het opstellen van de richtlijn als één van de mandaterende en autoriserende verenigingen)

  • NVvH bestuur heeft één of meer NVvH-leden gemandateerd om namens de vereniging in een richtlijnwerkgroep zitting te nemen.
  • De door het NVvH-bestuur gemandateerde leden stellen voorafgaand aan de commentaarfase, een samenvatting en / of mutatielijst op.
  • NVvH-leden worden gedurende een maand in de gelegenheid gesteld om via de website www.hematologienederland.nl commentaar te leveren op conceptrichtlijn (alle leden hebben inloggegevens ontvangen voor het besloten ledendeel van deze website).
  • De door de NVvH gemandateerde leden van de richtlijnwerkgroep adviseren het bestuur van de NVvH over eventuele aanpassingen die naar aanleiding van de commentaarfase werden doorgevoerd.
  • Autorisatie richtlijn door bestuur NVvH.
  • Link naar definitieve versie multi-disciplinaire richtlijn op de NVvH-website 

Publicatie en implementatie richtlijn

De definitieve NVvH-richtlijn wordt beschikbaar gemaakt op de NVvH-website. De richtlijn wordt gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Hematologie (daarbij wordt verwezen naar de volledige richtlijn op www.hematologienederland.nl). Auteurs zijn de coördinator en één of meer aanspreekpunten binnen de werkgroep.

 

Juridisch

De juridische status van richtlijnen

Inleiding

Een richtlijn is een “document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers”.[1]

De naamgeving is niet beslissend bij de beoordeling van de juridische status. Richtlijnen, richtsnoeren, gedragsregels, standaarden, aanbevelingen en protocollen; allen zijn “enigerlei handelingsinstructie voor zorgvuldig professioneel handelen in de zorg”. [2]

Het primaire doel van richtlijnen is het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Afgeleide doelen zijn: effectiviteit, veiligheid, patiënt-/cliëntgerichtheid, efficiëntie, tijdigheid, gelijkheid.

  • De individuele arts gebruikt de richtlijn als ondersteuning bij de besluitvorming over behandeling;
  • De beroepsgroep kan richtlijnen gebruiken bij onderwijs en nascholing of bij het opstellen van samenwerkingsafspraken;
  • Voor een rechter is een richtlijn de uitdrukking van het zorgvuldig professioneel medisch handelen (medisch-professionele standaard);
  • Voor zorgverzekeraars kunnen richtlijnen een middel zijn om afspraken te maken in het kader van contracten of budgetten;
  • Voor de overheid kunnen zij worden gebruikt om besluiten te nemen over de inhoud van het basiszorgpakket en welke zorg voor vergoeding in aanmerking komt.

Gebondenheid arts

Een richtlijn is geen bindend wettelijk voorschrift. Een richtlijn dient in beginsel echter wel in acht te worden genomen (dus: bindend, tenzij …).

“In beginsel in acht nemen” betekent:

  • het afwijken van een richtlijn moet kunnen worden beargumenteerd;
  • afwijking is slechts aanvaardbaar indien dit in het belang van een goede patiëntenzorg wenselijk is;
  • wanneer de omstandigheden van het geval dit eisen moet van de richtlijn worden afgeweken.

Maatstaf is steeds de zorg die in de omstandigheden van het geval van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot mag worden verwacht.

 

Jurisprudentie

  1. Voor de rechter zijn richtlijnen een hulpmiddel bij de beantwoording van de vraag of een arts zich als goed hulpverlener heeft gedragen.
  2. Onderscheid wordt gemaakt tussen instellingsrichtlijnen en richtlijnen van de gehele beroepsgroep. Bij instellingsprotocol geldt: afspraak is afspraak. Alleen een gemotiveerde en op de individuele patiënt toegesneden afwijking is mogelijk. Voorschriften in een instellingsprotocol gelden ook indien in landelijke richtlijnen (nog) geen consensus is bereikt over dit specifieke voorschrift.
  3. De patiënt dient het causaal verband tussen de schade en het afwijken van de richtlijn/protocol aan te tonen. Als een voorschrift in een protocol er toe dient om tegen een specifiek risico te beschermen en dit risico voltrekt zich, dan is de arts gehouden te bewijzen dat een causaal verband ontbreekt (Hoge Raad, 2 maart 2001, LJN: AB0377).

Een richtlijn hoeft, mede met het oog op de praktische hanteerbaarheid ervan, niet te vermelden wat artsen op grond van hun vakkennis al zouden moeten weten (Hoge Raad, 1 april 2005, LJN: AS6006).

De richtlijn moet zorgvuldig zijn opgesteld en medisch-wetenschappelijk houdbaar zijn. Civielrechtelijke aansprakelijkheid van de opstellers is niet uitgesloten, maar wordt niet snel aangenomen (Rechtbank Utrecht, 3 november 1994; TvGR 1995/39).

 

Landelijke richtlijnen versus lokale protocollen

Richtlijnen (landelijk; beroepsgroep). Voor richtlijnen geldt dat er aantoonbaar "medische consensus" dient te bestaan binnen de beroepsgroep. Dit vereist inspanningen bij het opstellen en up-to-date te houden. Dit laatste kan bij “papieren” richtlijnen problematisch zijn. Daarom zullen niet up-to-date richtlijnen nauwelijks nog een juridische status hebben.

De consensus kan worden ingevuld door directe instemming van de beroepsgroep (goedkeuring door ledenvergadering NVvH) of door voorafgaande mogelijkheid tot het leveren van commentaar.

Bij richtlijnontwikkeling wordt bij voorkeur zoveel mogelijk gewerkt volgens de methode van de Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO). Wanneer er onvoldoende literatuur bestaat met een hoog "level of evidence", zal (een deel van) de richtlijn op basis van consensus worden opgesteld.

Lokale protocollen berusten op een in de instelling bestaande consensus van de daar werkzame artsen. Het zijn vaak geen richtlijnen voor algemeen gebruik; ze zijn opgesteld aan de hand van de beschikbare infrastructuur en mogelijk ook lopend onderzoek. Zijn het wel richtlijnen voor algemeen gebruik, dan dienen ze een invulling van de norm van goed hulpverlenerschap en de professionele standaard te zijn (“state of the art”; wetenschappelijk houdbaar).

Voorschriften in een protocol geven een invulling aan de geneeskundige behandelingsovereenkomst die bestaat tussen patiënt en arts, of tussen patiënt en ziekenhuis. Afwijken van (een specifiek voorschrift in) een protocol is in beginsel dan ook niet mogelijk. Het niet-gemotiveerd afwijken van een door (artsen binnen een instelling) vastgesteld protocol geldt als een toerekenbare tekortkoming jegens de patiënt (Hoge Raad 2 maart 2001, LJN: AB0377). Het maakt daarbij niet uit of het protocol afwijkt van een landelijke richtlijn.

 

Afwijken van een richtlijn

Het verdient voor een arts aanbeveling om afwijkingen ten opzichte van richtlijn (of protocol) gemotiveerd vast te leggen in het patiëntendossier. Hiermee wordt aangetoond dat ten tijde van het nemen van de beslissing van een protocol/richtlijn af te wijken, een bewuste afweging is gemaakt (en men dus niet is “vergeten” na te gaan of er een richtlijn / protocol bestond). 

 

Regieraad

De Regieraad heeft in maart 2010 het rapport “Richtlijn voor Richtlijnen” uitgebracht. Het rapport bevat adviezen met criteria die aan de ontwikkeling, het onderhoud en de implementatie van een landelijke richtlijn gesteld zouden moeten worden. Dit rapport is door een onafhankelijke werkgroep onder auspiciën van de Regieraad uitgebracht en door de Regieraad voorzien van een advies. De Regieraad is ingesteld door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en bestaat uit onafhankelijke deskundigen die op persoonlijke titel zijn benoemd. 

Volgens de Regieraad bleken initiatieven om het onderhoud van richtlijnen te delen en gezamenlijk aan te pakken onvoldoende te werken. Vandaar dat de Regieraad een concept “Top 100 van aandoeningen” (voor NVvH: Ziekte van Kahler en (non) Hodgkin lymfomen) en een top 25 van “niet-aan-specifieke-aandoeningen-gerelateerde-onderwerpen (NASAGO's) heeft opgesteld (voor NVvH: bloedtransfusie, anti-stolling).

De Regieraad stimuleert het veld deze lijst te gebruiken bij het agenderen van richtlijnonderwerpen, waarbij niet alleen eerste en tweede lijn hun onderwerpen beter op elkaar afstemmen, maar ook de care en de preventie een plaats krijgen. De lijst met onderwerpen worden in 2010 en 2011 in het veld bediscussieerd en verder aangescherpt.

In 2009 heeft de Regieraad de behoeften en wensen van het veld en wat er al gebeurt op het gebied van richtlijnontwikkeling, implementatie, patiënten/ cliëntenperspectief, veiligheid en doelmatigheid in kaart gebracht. In 2010 heeft de raad op basis van deze inventarisaties en vragen van de Minister en het veld een aantal zaken opgepakt, zoals een visie op de richtlijnontwikkeling in Nederland, inclusief de financiering daarvan; een blauwdruk voor richtlijnontwikkeling 'Richtlijn voor Richtlijnen' (www.regieraad.nl). [Het document van de Regieraad kent inmiddels een derde editie (2012)]



 


 

[1] “Richtlijn voor richtlijnen”, Regieraad (2010) 

[2]“ Richtlijnen voor verantwoorde zorg”, Preadvies vereniging voor gezondheidsrecht (2000)

 

Professionalisering en uniformering hematologische richtlijnen

Vanaf 2014 werkt de NVvH gefaseerd aan een situatie waarin alle hematologische richtlijnen conform het modulaire stramien van het Kennisinstituur Medisch Specialisten (KiMS) worden opgebouwd.
Het bestaan van actuele en helder onderbouwde richtlijnen zal de komende jaren echter steeds meer een voorwaarde worden om zorg te mogen declareren. Het werken volgens een breed gedragen stramien en opname op de richtlijnendatabase zal daarnaast de vindbaarheid, toegankelijkheid (ook voor derden) en daarmee de implementatie van en adherentie aan de aanbevelingen in de richtlijn vergroten. Allen voorwaarden voor een goede kwaliteit van zorg.

Modulaire indeling KiMS

Hoofdstukken - (sub)paragrafen - modules 

Per module:

  • Uitgangsvraag en aanbeveling
    • Uitgangsvraag
    • Aanbeveling (= conclusies + overwegingen)
  • Onderbouwing
    • Inleiding
    • SORT grade per (sub)aanbeveling + referenties*
    • Samenvatting literatuur
    • Zoeken en selecteren 
    • Evidence tabellen
  • Overwegingen (+ weging evidence/overwegingen)
  • Zoekverantwoording [per uitgangsvraag] 

*referenties van literatuur waaruit de conclusies zijn getrokken waarop de (sub)aanbeveling is gebasserd.

Aanleiding

Recent is de richtlijnendatabase ingericht (www.richtlijnendatabase.nl ); een project van het KiMS en het IKNL . De ontwikkeling werd uitgevoerd in opdracht van de Commissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit, waarin alle wetenschappelijke verenigingen vertegenwoordigd zijn. In de richtlijnendatabase zijn medische richtlijnen voor de tweede lijn opgenomen . Bedoelde richtlijnen beschrijven evidence-based aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk. De richtlijnen zijn modulair opgebouwd en door de eenduidige (modulaire) weergave zijn de richtlijnen in de praktijk makkelijk te raadplegen en eenvoudig te onderhouden. De NIV conformeert zich aan de methodiek van het KiMS en is groot voorstander van de ontwikkeling van richtlijnen volgens bovengenoemde richtlijnendatabase inrichting.

De kwaliteitscommissie van de NVvH heeft in 2014 twee richtlijnen (één van de NVvH en één van de HOVON) aangeboden ter beoordeling door het KiMS om feedback en advies te verkrijgen over de verbetermaatregelen die nodig zouden moeten zijn voor opname in "de Richtlijnendatabase".

De richtlijnen zijn volgens het KiMS niet geschikt om op te nemen in de richtlijnendatabase. Er is geen mogelijkheid om de richtlijnen snel aan te passen door bijvoorbeeld alleen tekstuele verschuivingen uit te voeren. De richtlijnen voldoen dan nog steeds niet aan de eisen van de richtlijnendatabase. Naar mening van het KiMS is er dus geen andere mogelijkheid dan de richtlijnen grotendeels opnieuw te ontwikkelen.

Gefaseerd op weg naar een modulaire indeling

In afstemming met bestuur HOVON en bestuur NVvH is allereerst besloten de NVvH-leden met ingang van november 2014 in de gelegenheid te stellen om gedurende een maand commentaar te leveren op nieuw te verschijnen conceptrichtlijnen opgesteld door de betreffende HOVON werkgroepen. De conceptrichtlijnen worden per mail onder de NVvH leden verspreid.

In april 2015 verscheen eenartikel in het Nederlands Tijdschrift voor Hematologie "Ontwikkeling en implementatie van richtlijnen inclusief kwaliteits-indicatoren voor het specialisme hematologie". (Ned Tijdschr Hematol 2015;12:110-6). Hierin werd ook een eenvoudiger wijze van gradering van evidence en aanbevelingen besproken: SORT grading.

Het modulaire KiMS richtlijnstramien wordt in 2016 verder uitgerold binnen de richtlijnwerkgroepen. Het stramien wordt op termijn de standaard voor alle (hematologische) richtlijnen. Richtlijnwerkgroepen zijn door de jaren gewend geraakt aan een eigen manier van werken. Met volgen van de nieuwe modulaire opzet van KiMS zal voor de richtlijnwerkgroepen extra tijd gemoeid zijn (met name aan onderbouwing en verantwoording).

Om de werkgroepen zoveel mogelijk te ondersteunen bij het werken volgens het nieuwe modulaire stramien heeft de NVvH in de zomer van 2015 het online platform Hematline gelanceerd.  

Hematline

Via Hematline raken werkgroepleden “spelenderwijs” vertrouwd raken met de modulaire opzet terwijl zij online gezamenlijk werken aan de ontwikkeling of herziening van een richtlijn volgens het modulaire stramien van het KiMS. Richtlijnwerkgroepen die willen kennismaken met Hematline kunnen het formulier op de Hematline website invullenMen ontvangt dan instructies voor de toegang tot het besloten platform Hematline en verdere informatie.  www.hematologienederland.nl/hematline

 


 

Referenties SORT grading:

  1. Ebell MH, Siwek J, Weiss BD et al. Simplifying the language of evidence to improve patient care: Strength of recommendation taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in medical literature. J Fam.Pract. 2004;53:111-120.

  2. Maymone MB, Gan SD, Bigby M. Evaluating the strength of clinical recommendations in the medical literature: GRADE, SORT, and AGREE. J Invest Dermatol. 2014;134:e25.