You are here

TTP


Wat is trombotische trombocytopenische purpura (TTP)?

Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) is een zeldzame, levensbedreigende aandoening waarbij klonteringen van trombocyten (= bloedplaatjes) de kleine bloedvaten afsluiten.

Jaarlijks wordt de ziekte bij ongeveer 50 mensen in Nederland vastgesteld en vaker bij vrouwen dan bij mannen (verhouding 8 : 1). De aandoening kan op iedere leeftijd optreden, maar de meeste patiënten zijn tussen de 20 en 40 jaar.

TTP ontstaat in meer dan 96% van de patiënten door een aantoonbaar tekort van een bepaald enzym: ADAMTS13 enzym. Dit enzym breekt grote ketens van een bepaalde stollingseiwit (de zogenaamde Von Willebrand Factor (=vWF)) af tot kleinere eenheden. Door het tekort aan dit enzym (het zogenaamde ADAMTS13) ontstaan lange slierten van het stollingseiwit in de bloedvaten. Deze slierten beperken de vrije doorgang van bloedplaatjes. De bloedplaatjes klonteren samen tegen de vaatwand. Door deze samenklontering worden veel bloedplaatjes verbruikt en ontstaat een tekort (= trombocytopenie). Een tekort aan bloedplaatjes kan weer leiden tot bloedingen.

Bij een tijdige diagnose kan deze levensbedreigende aandoening bij 85% van de patiënten met succes worden behandeld.

Oorzaken

Er bestaan twee typen TTP: een verworven (niet-erfelijke) en een zeer zeldzame erfelijke vorm.  

Bij de verworven vorm is het ADAMTS13-gen zelf niet veranderd, maar maakt het eigen lichaam antistoffen aan die de activiteit van het ADAMTS13 enzym blokkeren.  De ziekte ontwikkelt zich meestal spontaan. Er is echter een aantal factoren dat TTP kan "triggeren":

  • Geneesmiddelen: bijvoorbeeld het anti-trombocyten geneesmiddel clopidogrel (Plavix), bepaalde anti-conceptiepillen, kinine (een middel tegen malaria) en ciclosporine
  • Zwangerschap. TTP kan zich elk moment tijdens de zwangerschap ontwikkelen, maar waarschijnlijk vooral tussen de 4 en 6 maanden. TTP heeft geen invloed op het ongeboren kind.  TTP kan ook later in de zwangerschap optreden of zelfs ná de geboorte en kan leiden tot hoge bloeddruk. Hierdoor is TTP soms moeilijk te onderscheiden van eclampsie. 
  • Infecties. Patiënten kunnen soms symptomen hebben die wijzen in de richting van een virale infectie - koorts, hoofdpijn, malaise en diarree - vóórdat er zich TTP symptomen ontwikkelen
  • HIV
  • Systemische lupus erythematosus (SLE), een inflammatoire (= met ontsteking gepaard gaande) bindweefsel-ziekte, kan ook tot de ontwikkeling van TTP leiden
  • Bij kanker van elk type kan TTP een complicatie zijn.  Totale lichaamsbestraling en ciclosporine zijn erkende risicofactoren. TTP kan ook optreden na een stamceltransplantatie 

De erfelijke vorm van TTP is extreem zeldzaam. Hierbij treden er mutaties op in het ADAMTS13-gen. Het lichaam maakt daardoor geen of geen normaal functionerend ADMTS13 enzym meer aan.

naar boven naar boven

Symptomen

Deze ziekte begint vaak met zeer algemene klachten van koorts, hoofdpijn, malaise en diarree. Wanneer de ziekte zich verder ontwikkelt en er kleine stolsels in de bloedvaten ontstaan, worden er steeds meer bloedplaatjes verbruik en ontstaat daaraan een tekort (= trombocytopenie) op. Dit kan bloedingen veroorzaken: neus- en tandvleesbloedingen, petechiën (kleine puntbloedinkjes) en soms zeer grote en donkere blauwe plekken. Soms kan bleekheid of geelzucht (een gelige kleur van de huid of oogwit) optreden of kan er wat bloed in de urine gevonden worden.

De klonteringen van bloedplaatjes verstoren de vrije doorstroom van het bloed in de bloedvaten (vooral in de hersenen en nieren). Daardoor kan een patiënt last kan krijgen van neurologische symptomen zoals hoofdpijn, verwardheid, moeilijk spreken, voorbijgaande verlamming, gevoelloosheid, insulten en een hoge bloeddruk (hypertensie). Ook kan er nierfunctieverlies optreden.  Door de gebrekkige bloedcirculatie kunnen de rode bloedcellen beschadigd raken (= microangiopathische anemie) waardoor de rode bloedcellen beschadigd raken en er bloedarmoede optreedt.

naar boven naar boven

Diagnose

Omdat er veel oorzaken bestaan voor een tekort aan bloedplaatjes, zijn de onderzoeken er op gericht andere oorzaken uit te sluiten. Bijna alle patiënten met TTP hebben een tekort aan het ADAMTS-13 enzym. Dit enzym verdwijnt uit het bloed omdat het eigen lichaam er antistoffen tegen aanmaakt. TTP is dan ook een auto-immuun ziekte.

Patiënten waarbij geen ADAMTS-13 enzym aanwezig is in het bloed, hebben met zekerheid TTP. Een bepaling van ADAMTS-13 kan binnen 1 á 2 werkdagen worden gedaan en maakt een duidelijke diagnose mogelijk. Eén van de laboratoria met snel diagnostiek is Sanquin (bloedbank) in Amsterdam.

De symptomen bij TTP vertonen gelijkenissen met die van het hemolytisch uremisch syndroom (HUS). HUS is echter een zeer plotseling optredende ernstige stoornis in het functioneren van de nieren, volgend op een darmontsteking met een E-coli bacterie, of op een luchtweginfectie. In tegenstelling tot bij TTP worden dan geen neurologische symptomen waargenomen.

  • anamnese
  • lichamelijk onderzoek (vaststellen van de ernst van de bloedingen)
  • compleet bloedbeeld. Het aantal bloedplaatjes en het uiterlijk van de rode bloedcellen wordt beoordeeld
  • laboratoriumonderzoek. Om onder andere de activiteit van het ADAMTS13 enzym te meten en de nierfunctie te bepalen

naar boven naar boven

Vooruitzichten

Bij een tijdige diagnose kan deze levensbedreigende aandoening bij 85% van de patiënten met succes worden behandeld.

naar boven naar boven

Behandeling

TTP is een levensbedreigende aandoening waarbij onmiddellijke behandeling dient plaats te vinden. Deze behandeling bestaat in de meeste gevallen uit:

  • Plasma therapie - het aanvullen van het ADAMTS13 enzym via het toedienen van tussen de 10 - 14 zakken vers donor plasma. Deze behandeling is intensief en vindt altijd in het ziekenhuis plaats. Vaak wordt een katheter in de lies geplaatst. Ook is plasma-uitwisseling (plasmaferese) mogelijk om de antistoffen uit het bloed te verwijderen die het ADAMTS13 enzym kunnen aantasten (bij TTP na een beenmerg transplantatie wordt geen plasmaferese uitgevoerd)
  • Een hoge dosis Prednison gedurende minstens 2 weken
  • Indien de TTP niet reageert op plasmaferese dan kunnen andere medicijnen worden toegediend. Een van deze medicijnen is Rituximab (Mabthera). Dit medicijn wordt per infuus gegeven en zorgt ervoor dat de antistoffen tegen ADAMTS-13 verdwijnen. Indien de TTP steeds terug komt dan valt te overwegen om de milt te verwijderen. Ook bij een TTP aanval die niet reageert op plasmaferese kan milt verwijdering een plaats hebben. Het aantal aanvallen zal daarna afnemen, maar dit is niet een garantie dat de TTP altijd wegblijft
  • Rode-bloedcelconcentraat bij een anemie
  • Trombocytenconcentraat bij levensbedreigende bloedingen

naar boven naar boven

Zwangerschap en TTP

Wanneer een patiënte TTP heeft doorgemaakt, is er een grote kans dat de ziekte in de zwangerschap weer terugkomt, met risico's voor de moeder en het kind. Het is van belang dit vooraf met de hematoloog en gynaecoloog te bespreken.

naar boven naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

Artsen wachten op gezuiverd ADAMTS13. Indien dit bloedeiwit direct kan worden gegeven, dan is plasma wisseling misschien niet meer nodig.

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

www.bloedziekten.nl

naar boven naar boven