You are here

Essentiele Trombocythemie (2011)

Deze richtlijn is uitgebreid besproken in een artikel in Nederlands Tijdschrift voor Hematologie (2011;8:64-79). Zie: www.ariez.nl

Lees hier meer over de werkgroep niet-oncologische hematologie.

Richtlijnbeleid NVvH

 

 

Datum: januari 2011

Namens de werkgroep niet-oncologische hematologie NVvH (gezien de expertise van de werkgroepleden zijn ook de maligne myeloproliferatieve neoplasieën bij deze werkgroep ondergebracht).

Subwerkgroep MPN: dr. P.A.W. te Boekhorst, internist-hematoloog/transfusiespecialist, dr. M-D Levin, internist-hematoloog, dr. R. Raymakers, internist-hematoloog, dr. R. van Wijk, dr. R.E.G. Schutgens, internist-hematoloog, dr. G.K.S. Jie, internist-hematoloog, drs. S. Wittebol, internist-hematoloog, dr. E.C. Dompeling, internist-hematoloog/medisch oncoloog, dr. L.F.R. Span, internist-hematoloog, dr. M.R. de Groot, internist-hematoloog, dr. G.A. Velders, internist-hematoloog/medisch oncoloog, dr. S. Zweegman, internist-hematoloog.

Belangen gemeld: dr. P.A.W. te Boekhorst, sprekersgeld Novartis


Initieel onderzoek (1)

Anamnese

Trombo-embolische complicaties, bloedingsneiging, aanwijzingen maligniteit, auto-immuunziektes, ontstekingen, medicatie, cardio-vasculair risicoprofiel

Lichamelijk onderzoek

Vastleggen van lever- en miltgrootte, echografisch onderzoek bij twijfel over splenomegalie

Cardiovasculair onderzoek

Huid: ulcera, perifere vaatocclusie

Laboratoriumonderzoek

Bloedbeeld (inclusief leucocyten differentiatie), reticulocyten, kreatinine, leverenzymen, LDH, urinezuur, ferritine, CRP

Glucose en cholesterol/trigyceriden

Morfologisch/histologisch onderzoek

Bloed- en beenmerg morfologie

Beenmergbiopt

Cytogenetisch onderzoek

Geen specifieke afwijkingen: evt. del (20q), +8, +9

Moleculair-biologische diagnostiek

JAK2 V617F mutatie, BCR-ABL1

 

Aanvullend onderzoek

Bij verhoogde bloedingsneiging en/of indien trombocyten > 1000-1500 x 109/l: sluit verworven von Willebrand type II uit middels bepaling van von Willebrand activiteit en antigeen en zo nodig multimeren onderzoek

Eventueel aanvullende moleculair-biologische diagnostiek naar MPLW515L/L mutatie

 

Diagnostische criteria ET

WHO criteria 2008 (2)

  1. trombocyten ≥ 450 x 109/l proliferatie van met name de megakarytocytaire reeks met toegenomen aantal grote, mature megakaryocyten, zonder significante toename of links-verschuiving van de myeloïde en erythroïde reeks.
  2. geen criteria voor polycythemia vera, primaire myelofibrose, chronische myeloïde leukemie (afwezigheid van translocatie (9;22) of BCR-ABL fusiegen), myelodysplasie of andere myeloïde maligniteit.
  3. JAK2 V617F mutatie of andere clonale marker (bijvoorbeeld MPLW515L/K) of bij afwezigheid van een clonale marker uitsluiten van reactieve trombocytose (zoals: ijzergebrek, splenectomie, recente operatie, infectie, bindweefselaandoening, gemetastaseerde maligniteit of lymfoproliferatieve ziekte).

Risicostratificering (1,3)

laag risico

leeftijd < 60 jaar én

geen trombotische complicaties in voorgeschiedenis én

trombocyten < 1500 x 109/l én

geen cardiovasculaire risicofactoren

intermediair risico

geen laag of hoog risico

hoog risico

leeftijd > 60 jaar óf

trombotische verschijnselen in voorgeschiedenis óf

trombocyten >1500 x 109/l

Therapie, algemeen

Trombocyten aggregatieremmer (1)

Acetylsalicylzuur 80 mg/Carbasalaatcalcium 100 mg per dag. Indien trombocyten >1500 x109/l, klinisch verhoogde bloedingsneiging of verworven von Willebrand type II aangetoond (zie bij diagnostiek) geen trombocyten aggregatieremmers geven. In uitzonderingsgevallen kan een hogere dosering ascal (2 dd 80 mg) overwogen worden

Therapie, specifiek (1,4)

Behandeling in kader van lopende studies

Behandeling naar risicostratificatie

laag risico

Naast Acetylsalicylzuur 80 mg/Carbasalaatcalcium 100 mg per dag geen cytoreductieve therapie

intermediair risico

Naast Acetylsalicylzuur 80 mg/Carbasalaatcalcium 100 mg per dag is cytoreductie optioneel: overwegen bij trombocyten > 1000 x 109/l en additionele cardiovasculaire risicofactoren.

hoog risico

Naast Acetylsalicylzuur 80 mg/Carbasalaatcalcium 100 mg per dag ook indicatie voor cytoreductieve therapie

Cytoreductieve therapie

Hydroxycarbamide (1,5,6)

Starten in een dosering van 2 dd 500 - 1000 mg. Dosis aanpassen op geleide trombocytenaantal. Streven naar normalisatie trombocyten aantal.

Interferon (1,7,8)

Gepegyleerd interferon

Aanvangsdosering gepegyleerd interferon-α 2a (Pegasys®): 90 microgram/week s.c., gepegyleerd interferon-α 2b (PEG-Intron®): 50 microgram/week s.c.

Dosis aanpassen op geleide van het trombocytenaantal. Streven naar normalisatie trombocyten aantal

Anagrelide (1,6,9)

Indien alleen het trombocytenaantal verhoogd is, kan anagrelide overwogen worden (of in combinatie met bovengenoemde cytoreductieve middelen) Aanvangsdosering: 2 dd 0.5 mg, iedere week te verhogen met een 0,5 mg/dag extra op geleide van het trombocytenaantal. Maximale dosis 10 mg/dag, maximale dosis per gift 2 mg. Streven naar normalisatie

32P (10)

Bij ouderen met een levensverwachting <10 jaar eventueel: 32P 3 mCi i.v., zonodig na 3 maanden herhalen (cave leukomegeniciteit!)

Busulfan (10)

Overwegen indien therapie-refractair/onacceptable bijwerkingen van andere cytoreductieve therapie én behandelindicatie én beperkte levensverwachting (cave leukemogeniciteit!). Startdosering: 2 mg per dag (cave langdurige cytopenie).

Allogene stamceltransplantatie bij post ET-myelofibrose

Overwegen bij jonge patiënt (<65 jaar) met post ET-myelofibose m.b.v. reduced-intensity conditionering (RIC)

ET en zwangerschap (11,12)

Behandeling en tromboseprofylaxe afhankelijk van risico

definitie normaal risico
geen hoog risico
definitie hoog risico
trombose of bloeding in het verleden, ernstige complicaties tijdens voorgaande zwangerschap (≥ 3 spontane abortus binnen eerste trimester of ≥ spontane abortus in tweede of derde trimester, intra-uteriene sterfte, preëclampsie < 37 weken), trombocytenaantal > 1000 x 109/l, abnormale flow in de uteriene arteriën op 20/24 weken 
 
behandeling bij normaal risico
- Streef naar Ht< 0.40 en trombocyten < 1000 x 109/l (middels aderlatingen en/of niet-gepegyleerde interferon-α)
- Acetylsalicylzuur 80 mg/Carbasalaatcalcium 100 mg per dag
- Profylactische dosering LMWH in het kraambed.
behandeling bij hoog risico risico
-  Streef naar Ht< 0.40 en trombocyten < 400 x 109/l (middels aderlatingen en/of niet-gepegyleerde interferon-α).
-  Acetylsalicylzuur 80 mg/Carbasalaatcalcium 100 mg per dag
-  Profylactische dosering LMWH gedurende gehele zwangerschap en kraambed, indien reeds behandeld met orale antistollingstherapie voor de zwangerschap therapeutisch dosering LMWH 

ET en splanchnicus trombose (13)

Streef naar Ht < 0.45 bij mannen en < 0.42 bij vrouwen, naar een trombocytenaantal < 400 x 109/l en overweeg gezien de relatie tussen trombose en het leucocytenaantal naar leucocyten < 15 x 109/l

Antistolling: afhankelijk van ernst indicatie voor levenslange antistolling en overweeg plaatjes aggregatie remming (cave: contra-indicatie) 

Referenties

  1. Beer PA, Green AR. Pathogenesis and management of essential thrombocythemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009: 621-8.
  2. Tefferi A, Thiele J, Orazi A, Kvasnicka HM, Barbui T, Hanson CA, Barosi G, Verstovsek S, Birgegard G, Mesa R, Reilly JT, Gisslinger H, Vannucchi AM, Cervantes F, Finazzi G, Hoffman R, Gilliland DG, Bloomfield CD, Vardiman JW. Proposals and rationale for revision of the World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocythemia, and primary myelofibrosis: recommendations from an ad hoc international expert panel. Blood. 2007;110(4):1092-7.
  3. Cortelazzo S, Viero P, Finazzi G, D'Emilio A, Rodeghiero F, Barbui T. Incidence and risk factors for thrombotic complications in a historical cohort of 100 patients with essential thrombocythemia. J Clin Oncol 1990; 8(3):556-62.
  4. Tefferi A. Risk-based management in essential thrombocythemia. ASH Education Program Book. Hematology 1999:172.
  5. Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, Vestri O, Galli M, Rodeghiero F, Barbui T. Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. N Engl J Med 1995; 332(17): 1132-6.
  6. Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, Wheatley K, East CL, Bareford D, Wilkins BS, van der Walt JD, Reilly JT, Grigg AP, Revell P, Woodcock BE, Green AR. Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. N Engl J Med 2005; 353(1): 33-45.
  7. Samuelsson J, Hasselbalch H, Bruserud O, Temerinac S, Brandberg Y, Merup M, Linder O, Bjorkholm M, Pahl HL, Birgegard G. Cancer.A phase II trial of pegylated interferon alpha-2b therapy for polycythemia vera and essential thrombocythemia: feasibility, clinical and biologic effects, and impact on quality of life. 2006; 106(11): 2397-405.
  8. Quintas-Cardama A, Kantarjian H, Manshouri T, Luthra R, Estrov Z, Pierce S, Richie MA, Borthakur G, Konopleva M, Cortes J, Verstovsek S. Pegylated interferon alfa-2a yields high rates of hematologic and molecular response in patients with advanced essential thrombocythemia and polycythemia vera. J Clin Oncol. 2009; 27(32): 5418-24.
  9. Fruchtman SM, Petitt RM, Gilbert HS, Fiddler G, Lyne A; Anagrelide Study Group. Anagrelide: analysis of long-term efficacy, safety and leukemogenic potential in myeloproliferative disorders.
  10. Expert opinion.Leuk Res. 2005; 29(5):481-91.
  11. Murphy S, Peterson P, Iland H, Laszlo J. Experience of the Polycythemia Vera Study Group with essential thrombocythemia: a final report on diagnostic criteria, survival, and leukemic transition by treatment. Semin Hematol 1997 34(1):29-39.
  12. Tefferi A, Passamonti F. Essential thrombocythemia and pregnancy: Observations from recent studies and management recommendations. Am J Hematol. 2009; 84(10): 629-30.
  13. Harrison C. Pregnancy and its management in the Philadelphia negative myeloproliferative diseases. Br J Haematol 2005; 129(3):293-306. 

 

Datum: januari 2011