You are here

Acute myeloide leukemie

Figuur 1


Wat is Acute Myeloïde Leukemie?

Acute myeloïde leukemie (AML) is een kanker van het bloed en beenmerg. De ziekte wordt gekenmerkt door een overproductie van onrijpe witte bloedcellen, de zogenoemde myeloblasten. Deze cellen hopen zich op in het beenmerg en verstoren de aanmaak van normale bloedcellen. Onrijpe leukemiecellen kunnen zich ook naar de bloedbaan verplaatsen.

De tekorten aan rode bloedcellen en bloedplaatjes veroorzaken bloedarmoede en een verhoogde kans op bloedingen, terwijl het tekort aan normale leukocyten tot een verhoogde vatbaarheid voor infecties aanleiding geeft.

Elk jaar krijgen in Nederland ongeveer 600 mensen AML. De ziekte kan zich op elke leeftijd openbaren, maar komt vaker voor bij volwassenen in de leeftijd vanaf 60 jaar en vaker bij mannen dan bij vrouwen. In de meeste gevallen zijn de oorzaken van AML onbekend, maar er wordt veel onderzoek gedaan naar de factoren die het risico op het krijgen van AML vergroten zoals:

  • blootstelling aan hoge doses straling (bij de therapeutische behandeling van andere vormen van kanker)
  • blootstelling gedurende langere tijd aan bepaalde industriële chemicaliën, zoals benzeen

Sommige patiënten met hematologische ziekten zoals bepaalde myelodysplastische syndromen (MDS) en myeloproliferative aandoeningen (MPD of MPN), of met bepaalde genetische aandoeningen zoals het syndroom van Down, Bloom syndroom en Fanconi anemie, hebben een hoger dan gemiddeld risico op het ontwikkelen van AML.  

naar boven naar boven

Tabel 1 - AML Subtypen

WHO

FAB

Percentage 

Acute Myeloïde Leukemie met karakteristieke cytogenetische afwijkingen

   

Acute Myeloïde Leukemie - t(8;21)(q22;q22)

M2

12%

Acute Myeloïde Leukemie  - inv(16)(p13q22) of t(16;16)(p13;q22)

M4E

10%

Acute Promyelocyten Leukemie -  t(15;17)(q22;q12)

M3/M3V

5-8%

Acute Myeloïde Leukemie - 11q23

M4/M5

5-6%

Acute Myeloïde Leukemie met multilineaire dysplasie

met voorafgaand MDS of MDS/CMPD
zonder voorafgaand MDS of MDS/CMPD ("de novo")

   

Acute Myeloïde Leukemie en Myelodysplastische syndromen, therapie gerelateerd

   

AML en MDS ten gevolge van alkyleerders

   

AML en MDS ten gevolge van topoisomerase II-remmers

M4/M5

 

Acute Myeloïde Leukemie niet in te delen in bovengenoemde categorieën

   

Acute Myeloïde Leukemie met minimale differentiatie

M0

5%

Acute Myeloïde Leukemie zonder maturatie

M1

10%

Acute Myeloïde Leukemie met maturatie

M2

30-45%

Acute Myelo Monocyten Leukemie (AMML)

M4

15-25%

Acute Monoblasten Leukemie 

Acute Monocyten Leukemie

M5aM5b

5-8%

3-6%

Acute Erythroïde Leukemie

Erythro leukemie (erythroid/myeloïd)

Pure Erythroïde Leukemie (Sp)

M6aM6b

5-6%

Acute Megakaryoblasten Leukemie

M7

3-5%

Acute Basofiele Leukemie

  minder dan 1%

Acute Panmyelose met Myelofibrose

   

Myeloïde Sarcoma

   

Acute Leukemie van onduidelijke afkomst

   

Ongedifferentieerde Acute Leukemie

   

Bilineaire Acute Leukemie

   

Bifenotypische Acute Leukemie

   

Subtypen

AML is de naam van een groep leukemieën waarbij de ga naarmyeloïde cellen in het beenmerg zijn betrokken. Enkele jaren geleden werden acht subtypes van AML onderscheiden, gebaseerd op het uiterlijk van de leukemie cellen onder de microscoop. Elk subtype geeft informatie over het type bloedcellen dat betrokken is en over het punt waarop de rijping van de cellen in het beenmerg gestopt is. Het classificatiesysteem staat bekend als het Frans-Amerikaans-Britse (FAB) systeem.

Het huidige World Health Organization (WHO) classificatiesysteem voor AML maakt gebruik van aanvullende informatie die is verkregen via gespecialiseerde ga naar laboratorium technieken, zoals cytogenetisch onderzoek, morfologie (de uiterlijke verschijningsvorm cellen), moleculaire genetica, en immunologische markers (immunofenotypering) (zie tabel 1). Deze informatie biedt meer betrouwbare informatie over de vooruitzichten voor patiënten met een bepaald AML subtype van AML en de beste manier om patiënten te behandelen.

naar boven naar boven

Symptomen

De symptomen bij AML zijn niet uniek en komen ook bij veel andere bloedkankers voor:

  • anemie als gevolg van een gebrek aan rode bloedcellen, waardoor vermoeidheid, duizeligheid, bleekheid, of kortademigheid bij lichamelijke activiteiten optreden
  • frequente of terugkerende infecties en langzame genezing, door het gebrek aan normale witte bloedcellen, vooral neutrofielen
  • verhoogde kans op bloedingen of onverklaarbare blauwe plekken, te wijten aan een zeer laag aantal bloedplaatjes.

Andere symptomen die voorkomen zijn botpijn, gezwollen lymfeklieren, gezwollen tandvlees, pijn op de borst en ongemak veroorzaakt door een vergrote milt of de lever.

De subtypen van AML kunnen specifieke symptomen vertonen. Zo kunnen bij bepaalde subtypen de leukemiecellen zich in andere delen van het lichaam nestelen (bijvoorbeeld in het tandvlees). Hierdoor kunnen zwellingen en klachten in deze lichaamsweefsels ontstaan. Bij acute promyelocyten leukemie (APL of M3) worden vaak bloedingen en afwijkingen in de bloedstolling waargenomen.

naar boven naar boven

Diagnose

  • Anamnese
  • Lichamelijk onderzoek
  • Laboratoriumonderzoek. Volledig bloedbeeld om het hemoglobine gehalte en de aantallen trombocyten en leukocyten te bepalen. 
  • Beenmergonderzoek. Hierbij wordt onder plaatselijke verdoving door middel van een punctie aan de achterzijde van het bekken, wat beenmerg opgezogen. Het beenmerg wordt onder de microscoop onderzocht. Normaal gesproken, vormen voorlopercellen (blasten) slechts een klein gedeelte (minder dan 5%) van de cellen in het beenmerg. Bij AML zal het percentage veel hoger zijn: meer dan 20%. Ook wordt de verschijningsvorm van de abnormale voorlopercellen beoordeeld. 
  • Cytogenetische analyse. Bij deze test worden de cellen in het beenmergmonster onderzocht op afwijkingen aan de chromosomen (zie kader 1).

naar boven naar boven

Vooruitzichten

De belangrijkste factor bij het voorspellen van de prognose van AML zijn de cytogenetische veranderingen in de leukemiecellen. Bepaalde afwijkingen aan de chromosomen gaan gepaard met een gunstiger prognose dan anderen. Dit betekent dat de patiënt meer kans maakt goed op de behandeling te reageren en zelfs kan worden genezen. (zie kader 2)

Het is belangrijk op te merken dat in de meeste gevallen de cytogenetische veranderingen niet echt tot een goede of slechte prognose leiden. Ook patiënten die als cytogenetisch “normaal” worden beschouwd, hebben maar een gemiddelde prognose.

Kader 1 - chromosoomafwijkingen

Cytogenetica

Menselijke cellen bevatten 46 chromosomen (23 paren) die zijn samengesteld uit DNA en de celgroei en de stofwisseling controleren. In sommige gevallen van AML  kunnen één of meer (delen van) chromosomen zijn afgebroken en verbonden aan een ander chromosoom. We spreken dan van een "translocatie"("t"). Wanneer een (deel van een) chromosoom is gedraaid en de volgorde van de genen is veranderd, spreken we van een "inversie" ("inv").

Acute promyelocyten leukemie

De vier belangrijkste chromosoomafwijkingen die worden gevonden bij AML, zijn:

  • Acute Myeloïde Leukemie - t(8;21)(q22;q22)
  • Acute Myeloïde Leukemie - inv(16)(p13q22) of t(16;16)(p13;q22)
  • Acute Promyelocyten Leukemie - t(15;17)(q22;q12) - zie afbeelding hierboven 

Deze drie chromosomale afwijkingen hebben een gunstige prognose.

naar boven naar boven

Behandeling

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de behandelingen die hieronder zijn beschreven.

Omdat AML zich snel ontwikkelt, zal kort na de diagnose met de behandeling dienen te worden begonnen. De keuze voor de behandeling zal afhangen van een aantal factoren, waaronder de sub-type van AML, de cytogenetische afwijkingen, de leeftijd en de algemene gezondheid van de patiënt.

Er wordt veel onderzoek gedaan naar nieuwe vormen van behandeling. Patiënten worden bij voorkeur in  ga naarstudieverband behandeld.

De standaardbehandeling bij AML is als volgt:

Nieuw gediagnosticeerde patiënten jonger dan 60 jaar

De standaardbehandeling bestaat in eerste instantie uit twee chemotherapie kuren. Doel van de behandeling is het vernietigen van de leukemie cellen en inductie van een complete remissie. Dit laatste betekent dat er geen leukemie cellen in het bloed en beenmerg meer kunnen worden aangetoond bij microscopisch onderzoek en dat er weer een normale bloedcel productie aanwezig is met herstel van normale aantallen bloedcellen.

kuren worden door een speciaal ingebracht infuus (een centraal veneuze catheter) via de bloedbaan gegeven. Bij de meeste patiënten leidt dit tot het verdwijnen van de abnormale cellen, maar de ervaring leert dat dit niet bij alle patiënten het geval is. Er wordt onderzoek gedaan of toevoeging van een extra chemotherapeuticum aan de standaardbehandeling, het behandelresultaat kan verbeteren.

Na het bereiken van deze complete remissie wordt - afhankelijk van het type leukemie - aanvullende therapie gegeven in de vorm van een derde kuur, autologe of allogene stamceltransplantatie, teneinde de kans op een recidief zo laag mogelijk te laten zijn.

Nieuw gediagnosticeerde patiënten ouder dan 60 jaar

De gebruikelijke behandeling bestaat uit twee kuren chemotherapie.. Het betreft een behandeling met verschillende cytostatica (zoals daunorubicine en ARA-C). Hiermee wordt getracht een complete remissie te bereiken. Helaas komen de leukemiecellen na korte of langere tijd vaak weer terug en is er sprake van een recidief. Momenteel wordt onderzocht of toevoeging van een nieuw middel aan standaard therapie met een ander werkingsmechanisme dan de standaard therapie, verbetering van het behandel resultaat geeft. Ook wordt onderzocht of allogene stamceltransplantatie effectief is op oudere leeftijd.

Patiënten met acute promyelocyten leukemie (APL) kunnen worden behandeld met toevoeging aan chemotherapie van een niet-chemotherapeutisch geneesmiddel genaamd vitamine A zuur, dat helpt om de leukemie cellen ofwel goed uit te laten rijpen, ofwel te doden. 

Recidief

Voor behandeling van een recidief is er geen standaardbehandeling. Als er eerder een goede reactie op daunorubicine en ARA-C is geweest en de remissie meer dan één jaar geleden was, kunnen deze middelen opnieuw gegeven worden (mits de patiënt een goede hartfunctie heeft).

Patiënten van wie stamcellen zijn ingevroren en die deze behandeling nog niet hebben ondergaan zijn bij het opnieuw bereiken van een complete remissie kandidaat voor een autologe stamceltransplantatie.

Alle patiënten uit de goede risicogroep met een recidief en een HLA identieke donor, zijn kandidaat voor een allogene stamceltransplantatie mits de algehele conditie en leeftijd het toestaan.

Stamceltransplantatie

Bij complete remissie kan zo mogelijk een allogene stamceltransplantatie worden gegeven. De beslissing over te gaan tot stamceltransplantatie hangt of van het subtype AML, de beschikbaarheid van een donor, de leeftijd, algehele lichamelijke conditie en de voorkeuren van de patiënt.

Wanneer een HLA identieke familiedonor beschikbaar is, kan een myeloablatieve of non-myeloablatieve stamceltransplantatie worden overwogen. Bij het ontbreken van een HLA identieke familiedonor kan een MUD transplantatie worden overwogen.

Lees verder onder ga naarstamceltransplantaties.

naar boven naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

Er worden momenteel in Nederland allerlei nieuwe middelen uitgetest die in combinatie met standaard chemotherapie worden toegediend in ga naarstudieverband.

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

Stichting Hematon, patiëntenorganisatie voor bloed- en lymfklierkanker en stamceltransplantatie: www.hematon.nl

naar boven naar boven